高齡患者髖部骨折圍手術期深靜脈血栓的預防

余金珍

【摘要】目的：探討高齡患者髖部骨折發生血栓性疾病的高危因素及預防護理對策，提高血栓性疾病的診治，降低血栓性疾病的發病率。方法：對80例60歲以上髖部骨折患者進行術前綜合評估，術后針對血栓性疾病危險因素進行細致的觀察，加強包括不良生活習慣、患肢、血管、疼痛、體位等全面的護理管理，并指導進行有效的早期功能鍛煉，同時做好預防性抗凝治療。結論：根據高齡患者的生理特點和圍手術期存在的高危因素進行綜合評估分析，給予有針對性的臨床護理措施，能夠有效降低高齡患者骨折后血栓性疾病的發生率。

【關鍵詞】高齡患者 髖部骨折 血栓性疾病 預防護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0210-01

深靜脈血栓屬于靜脈回流障礙性疾病，是血液在深靜脈血管內不正常的凝結而形成的血凝塊。好發于雙下肢，常見于骨科大手術后，而深靜脈血栓一旦脫落容易形成肺栓塞，病死率高，近幾年逐漸受到重視。年齡超過40歲，既往有心腦血管病史而進行下肢骨折手術、髖膝關節置換手術、嚴重創傷的患者DVT發生率超過60%，髖部骨折手術和全髖關節置換術（THR） DVT總發生率為40%-60%。據呂厚山等關節置換術后DVT發生率未預防組為30. 8%，預防組為11. 8%，存在明顯的差異（P<0. 05）。術后發生DVT的因素是綜合性的，除手術創傷使血液呈高凝狀態，血液淤滯外，肥胖、血液粘稠度改變、術后長期臥床均為發病的高危因素。老年患者常合并多系統、多器官的生理性退變或器質性病變，如心臟病、高血壓、糖尿病及腦血管病變等，其動脈彈性變小，靜脈張力降低，使靜脈回流緩慢，血小板粘附聚積能力增強，手術創傷的應激反應引起血小板增加，術前禁食水及輸血都易使血液粘稠處于高凝狀態。術后制動、長期臥床等因素使得患者下肢血流緩慢或瘀滯，局部組織因缺氧和細胞代謝障礙導致凝血酶聚集，纖維蛋白溶解酶活性下降，致使局部血栓形成。因此預防DVT比治療更重要，對具有高危因素的老年患者盡早采取藥物及物理干預和功能鍛煉防止深靜脈血栓成。我科從2012年1月至2013年12月針對高齡患者的特點，在圍手術期采取綜合預防措施，能有效減少深靜脈血栓的發生，提高了老年患者的生活質量，護理報告如下。

1臨床資料

1.1 一般資料

本組病例共80例，男46例，女34例；年齡66-90歲，平均78歲。股骨轉子間骨折36例，股骨頸骨折44例，其中合并高血壓2例、心臟病10例，腦血管意外后遺癥12例，糖尿病30例，肺部感染1例，同時合并兩種以上疾病31例。

1.2 手術方法

均在硬膜外阻滯麻醉下施行全髖關節置換手術，麻醉成功后病人取健側臥位，碘伏常規消毒鋪巾，以股骨大轉子為中心取一弧形切口，長約10 cm逐層切開，依次切開皮膚、皮下筋膜，鈍性分離臀大肌，保護坐骨神經，以外旋肌股骨止點切開外旋肌群，切開關節囊，暴露股骨頭及股骨頸，取出股骨頭，暴露髖臼，去除髖臼唇，以髖臼銼由小到大逐漸打磨髖臼，以假體模型安裝見模型穩定后安裝假體及內襯。以大轉子內側為中心，用開口器開口，由小到大逐漸擴髓，沖洗髓腔，以試模安裝后復位，活動關節無脫位.取出試模安裝假體，復位后活動關節有無脫位。沖洗切口，放置負壓引流管.逐層縫合，敷料加壓包扎傷口。

1.3 結果

80例手術均成功，手術時間90-150min，平均120 min；術中出血150-400 ml，平均280ml。本組病例中，5例術后2 d出現下肢腫脹，經積極治療護理6d癥狀消失。81例患者術后均復查血常規、凝血功能及血液D-二聚體，經超聲多普勒檢查證實未見深靜脈血栓形成，無發生肺栓塞死亡。未因護理不當導致其他并發癥的發生，均痊愈出院，住院天數14-20 d，隨訪6-48個月，患者均無相關并發癥發生。

1.4 方法

入院后常規檢查雙下肢血管多普勒、檢測血液D-二聚體以便于術后進行對比，術前不使用抗凝藥物，對于有慢性病患者術前的各種檢查指標保持在比較穩定的狀態。手術當中嚴格控制出血，盡量縮短手術時間。術后24 h后使用低分子肝素鈉或鈣4 000 U皮下注射，每日1-2次；或者口服拜瑞妥（利伐沙班）片每日1次，術后第2天使用間斷充氣加壓泵輔助，每日2-3次，每次30 min。術后3-5d復查D-二聚體，切口拆線后復查下肢血管多普勒。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前心理護理 多與患者進行交流與溝通，由于患者年齡大心理承受能力差，患者對手術耐受性差，患者對手術容易出現恐懼及焦慮，但對手術期望較高，護理時應注意將患者安排在比較安靜的房間，給患者提供一些有關手術及康復過程的資料和部分典型手術成功的病例，有助于患者進一步了解手術的意義和結果，消除患者恐懼心理增強信心，讓患者與家屬積極參與術前的各項準備。

2.1.2 術前準備 因為老年患者常合并有多種器官功能退變或其他疾病，所以該手術風險較大。因此根據不同患者疾病的特點進行病情觀察和護理是非常必要的，糖尿病患者應控制飲食，密切監測血糖變化，應口服降糖藥物或胰島素治療調整血糖；高血壓患者應堅持服用降壓藥物，血壓應控制在160/100mmHg左右，每天測量血壓外，若患者出現頭痛，頭暈、四肢麻木、心前區不適和疼痛等異常時，及時處理；合并呼吸道、泌尿系感染，肝腎功能不良患者，積極控制感染，改善肺部通氣功能及肝腎功能。對于心血管疾病患者，術前評估心功能，積極檢查及治療，調整心率在正常范圍內，改善心功能。但應盡快改善患者一般狀況，盡量縮短手術前準備時間，使患者各項檢查指標達到或接近正常水平，能夠耐受麻醉和手術。肥胖患者應適當運動，控制體重，指導患者多食高蛋白、易消化，少脂肪的食物，多食蔬菜

水果，保持大便通暢，避免腹內壓增高影響下肢靜脈回流。改善不良生活習慣.戒煙、戒酒，以防尼古丁等刺激引起血管收縮及增加血液粘稠度。

2.1.3 術前完善相關檢查及治療 術前對患者的情況應進行綜合性評估，對高危患者進行重點宣教.通過告知患者DVT發生的病因及癥狀、預防DVT發生的重要性，讓患者對DVT的認識度和警惕性提高。除常規檢查外，入院后還應檢查以雙下肢血管多普勒、檢測血液D-二聚體以便于術后進行對比，骨折牽引患者應指導進行下肢肌肉主動收縮鍛煉、常規使用間斷充氣加壓泵等行為訓練。

2.1.4 術前教育與行為訓練 訓練床上大小便，防止術后因體位不習慣而致尿潴留及便秘。注意放置便盆時，臀部抬起足夠高度并避免患肢的外旋及內收動作。女性患者應使用特制的女式尿壺，以避免過多使用便盆。指導患者掌握功能鍛煉的方法，向患者及家屬講解，如股四頭肌鍛煉法：使患者平臥，下肢伸直同時繃緊大腿；練習膝關節先試行在胭窩部位墊一軟毛巾，膝關節向下壓使足跟部位離開床面，充分利用健側肢體進行模擬鍛煉。體位指導，向患者說明術后為防假體脫位應采取正確的體位，可平臥或半臥位但患髖屈曲<90度、不側臥、患肢外展30度、并保持中立，準備合適的丁字鞋等。通過主動和被動運動、機械壓迫等方法改變血流淤滯狀態，加強腓腸肌泵的作用，增加股靜脈血液循環。

2.2 術后護理

有研究證明，約有50% DVT發生于術后第1天，30%發生于術后第2天，故術后早期的病情觀察及預防十分重要。

2.2.1 術后用藥的護理和觀察 術后第1天復查血漿D-二聚體、凝血功能；口服拜瑞妥每日1片、皮下注射低分子肝素每日1-2次。抗凝血療法為現代治療深靜脈血栓形成的主要治療方法之一，用藥期間應嚴密觀察肢休有無腫脹、皮膚顏色溫度、感覺運動、淺靜脈充盈情況，做到早期診斷和治療。判斷肢體是否存在腫脹，可用皮尺測量患肢不同平面的周徑，并進行兩側對比，如患肢感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明最增大，皮膚發紺、潮紅，皮溫升高，可能發生靜脈姐栓，需做多普勒超聲檢查，同時觀察患者病情，包括呼吸、血壓、心率、意識等。如突然出現呼吸困難、呼吸頻率增加、休克、暈厥、胸痛危重表現時應高度懷疑肺栓塞，需立即處理。嚴密觀察患者有無出血傾向和出血發生，觀察牙齦、鼻衄、傷口滲血或血腫，泌尿道或消化道出血，要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內出血跡象，同時監測凝血功能。

2.2.2 體位預防 術后臥床休息.患肢抬高，使用彈力襪，做深呼吸以增加肺活量。創面留置負壓引流每24 h小于50 ml可拔除引流管。每2h更換肢體受壓部位.避免過度屈髖.影響靜脈血液回流。

2.2.3 防止血管內膜損傷 下肢深靜脈血栓形成的發生率是上肢的3倍，臨床上靜脈輸血或采血時，應根據患者的情況選擇穿刺部位，對DVT高危患者，應避免做下肢靜脈穿刺，避免在同一靜脈反復穿刺或在患肢靜脈輸入刺激性藥物。

2.2.5 術后有效鎮痛 術后疼痛是應激反應的一個重要表現。疼痛刺激狀態下免疫功能下降，肌張力升高，肌肉緊張不利于活動，以致血栓形成。減輕患者的術后疼痛則有助預防血栓形成。聽音樂、看報、聊天等方式分散患者注意力。對痛閾低的患者，必要時遵醫囑適當應用鎮痛劑，如使用硬膜外止痛泵、靜脈止痛泵、肌內注射哌替啶等。

2.2.6 康復指導 對于血液呈高凝狀態或既往有血栓病史的患者，術后鼓勵患者行肢體功能鍛煉促進肢體靜脈回流，減輕肢體腫脹和血栓形成。指導患者早期活動是最主要的預防方法，應根據患者的情況遵循個體化、漸進性、全面性三大原則。術后第1天開始：①踝關節運動：踝關節用力背屈保持5 s，再背伸保持Ss，作為一次，20次/組，3組/d，以后逐漸增加次數。②股四頭肌等長收縮：膝關節伸直，用力收縮大腿肌肉，在膝下墊毛巾，膝蓋向下壓保持5s再放松，作為一次，20-30次/組，5組/d。術后第3d①仰臥位直腿抬高運動：膝關節伸直，下肢抬離床面30度以內，保持時間由15 s開始增加，10次/組，3組/d。②仰臥位屈髖屈膝運動：一手托膝下，一手托足跟，在不引起疼痛的情況下屈髖（小于90度）禁止內收內旋，10次/組，2-3組/d。術后1周以后在醫護人員指導下可進行由臥位到坐位、由坐位到站位點地訓練，為下床活動作準備。

功能鍛煉我們仍然遵循循序漸進的原則，從肌肉收縮遠端關節活動開始，逐漸到肢體運動、全身活動；從術后4周內助行器、拐杖行走，逐漸棄拐負重，一步一步指導病人進行功能鍛煉；，堅持不過早下床活動、不過早負重活動的原則。同時避免做各種可能引起過度屆髖的運動.對高齡患者鼓勵其長期使用手杖。

3 討論

與其它骨折病人相比，髖部骨折人群具有以下特點：發病年齡大，合并慢性疾病的比例較高，有些慢性病本身即為骨折的危險因素，如腦皿管病變病人肢體活動不靈活，骨質疏松嚴重，容易摔倒發生骨折；自身免疫系統功能下降，機體抵抗力差；血液粘稠性增加，外傷及術后長期臥床，麻醉及手術的應激反應導致血液呈高凝狀態，靜脈回流緩慢；不同類型

合并疾病的患者有相應的檢查指標異常，如高血糖、高血脂、心電圖異常等，因此容易發生深靜脈血栓形成、合并慢性疾病加重等情況。因此圍手術期預防護理是關系老齡髖部骨折手術成敗的關鍵，并發癥治療應以預防為主，早期發現，早期有效治療，并重視基礎支持療法，采用基本預防、藥物預防、功能鍛煉和機械預防相結合的方法。對于高齡髖部手術患者，術前應積極準備，縮短手術前臥床時間；術中微創操作，縮短術中出血及手術時間；手術后輔助以積極的康復治療并注意合并多系統器官疾病，并發癥的防治及早期下床活動等措施，通過對本組患者進行體位護理，藥物和護理操作預防，下肢關節肌肉鍛煉，無1例發生DVT，收到滿意治療效果。

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