關(guān)于銀屑病中醫(yī)證型與微觀指標(biāo)相關(guān)性研究的思考

陳會(huì)茹 王慶武 王建輝 周萌

【中圖分類號(hào)】R758.63 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-2438-01

銀屑病是目前國(guó)際上公認(rèn)的頑固性難治性重大疾病，是一種以角質(zhì)形成細(xì)胞過度增殖為特征的常見皮膚病，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，給患者的生活造成極大影響。目前治療仍不盡人意，中醫(yī)藥治療銀屑病有較大的優(yōu)勢(shì)和廣闊的前景。

1 辨證論治是中醫(yī)診治的靈魂

辨證論治作為中醫(yī)學(xué)的特色與優(yōu)勢(shì)之一，是中醫(yī)臨床診斷和治療疾病的精髓[1]。證候具有診斷學(xué)和治療學(xué)雙重屬性，是中醫(yī)立法處方的依據(jù)，是中醫(yī)辨證論治的核心和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此，正確的辯證分型至關(guān)重要。但中醫(yī)辨證主要是憑借人體感官所獲取的病理信息和醫(yī)者的分析思維與經(jīng)驗(yàn)，因而主觀因素較多，隨意性較大，以致診斷結(jié)論差異較大，靈活有余而規(guī)范不夠[2，3]。通過文獻(xiàn)分析可知，各種證候診斷和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]，均來(lái)源于歷代文獻(xiàn)描述和專家個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，雖不乏深厚的實(shí)踐積累，但終究帶有一定程度的主觀偏倚，缺乏現(xiàn)代科學(xué)研究方法、技術(shù)和數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的支持，因此，各標(biāo)準(zhǔn)之間仍然存在著證候分類、證候名稱規(guī)范及具體內(nèi)容有明顯的差別，使證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，降低了診斷標(biāo)準(zhǔn)可操作性和指導(dǎo)性，不能有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

2 銀屑病中醫(yī)證型的復(fù)雜性

銀屑病病因多端， 病機(jī)復(fù)雜， 證型較多， 有宗血分辨證 ， 分血熱、血燥 、 血瘀、血虛等；有宗臟腑辨證，宗衛(wèi)氣營(yíng)血辨證， 宗皮損辨證等等， 目前比較公認(rèn)的是為血熱證（60%）、血瘀證（20%）及血燥證（20%），目前仍以回顧性的個(gè)案報(bào)道居多，而按照合理性、代表性、隨機(jī)化和可重復(fù)設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)較少，特別是缺乏辨證分型的客觀實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，缺乏通過系統(tǒng)的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，面對(duì)如此相對(duì)繁雜的證型情況，勢(shì)必會(huì)加大銀屑病中醫(yī)分型建立的難度，影響了銀屑病的中醫(yī)藥治療。

3 國(guó)內(nèi)關(guān)于銀屑病中醫(yī)分型和微觀指標(biāo)相關(guān)性研究

由于中醫(yī)辯證分型和微觀指標(biāo)相關(guān)性研究的特殊性，目前還沒有發(fā)現(xiàn)銀屑病相應(yīng)的國(guó)際規(guī)范和相關(guān)報(bào)道。國(guó)內(nèi)相關(guān)性研究的設(shè)計(jì)和報(bào)告規(guī)范仍是缺乏的，而且研究設(shè)計(jì)多按指標(biāo)升高的程度對(duì)各證型進(jìn)行排序，各家結(jié)果不一致。目前中醫(yī)藥治療銀屑病的基礎(chǔ)研究尚處于起步階段，已有的研究也較為零散，有待于進(jìn)行系統(tǒng)研究。如劉正紅[5]等對(duì)銀屑病血熱證患者治療前后血漿代謝組學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，銀屑病血熱證患者與健康對(duì)照組能夠被明顯區(qū)分，銀屑病血熱證治療前后也能較好的分開。組間內(nèi)源性代謝物的含量存在明顯差異，提示銀屑病血熱證患者存在脂類、蛋白質(zhì)、能量代謝異常及肝腎功能損害。王香蘭[6]等對(duì)銀屑病中醫(yī)分型的血液流變學(xué)及超微結(jié)構(gòu)相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，血熱型6項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯變化，真皮毛細(xì)血管管腔變大；血瘀型血液粘度、紅細(xì)胞壓積增高，紅細(xì)胞電泳時(shí)間延長(zhǎng)，毛細(xì)血管管腔狹窄；血燥型血沉增快，毛細(xì)血管減少。結(jié)論銀屑病真皮毛細(xì)血管及血液流變學(xué)改變具有一定的相關(guān)性， 提示微循環(huán)障礙與銀屑病發(fā)病有關(guān)。 北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科對(duì)銀屑病的中醫(yī)證候分布及演變規(guī)律、銀屑病中醫(yī)證侯的時(shí)相性及北京中醫(yī)名家銀屑病辨證思路演變進(jìn)行了研究[7]，得出了血熱證、血燥證和血瘀證可作為本病中醫(yī)證規(guī)范的基本證型，血熱是病情轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵，應(yīng)分重視血熱證的治療的結(jié)論。還揭示了銀屑病熱證、血燥證、血瘀證證候的分布與病期、本次復(fù)時(shí)間密切相關(guān)，而與總病程無(wú)關(guān)。李曰慶[8]等發(fā)現(xiàn)銀屑病不同證型在外周血T淋巴細(xì)胞亞群、淋胞凋亡調(diào)控蛋白、紅細(xì)胞免疫功能、紅細(xì)胞變力和膜ATP酶活性、血漿血栓素B2（TXB2）和前列腺素F1α（62Keto2PGF1α）、血小板活化CD62P及CD63、血漿內(nèi)皮素、VEGF、血清TGTNFα2、CD34、IL22、IFN2γ、IL24、IL26、P物質(zhì)、β肽等的表達(dá)都有所不同。不同證型在血液流和超微結(jié)構(gòu)上的改變也有所不同[9]。

4 銀屑病中醫(yī)分型選擇微觀指標(biāo)應(yīng)多樣性

以上種種，還應(yīng)考慮到與證候的非線性復(fù)雜特點(diǎn)相一致，證候的微觀改變，也具有復(fù)雜性的特點(diǎn)[9]。因此，在進(jìn)行證候微觀指標(biāo)的探索和研究時(shí)，需要考慮證候的整體性，來(lái)選擇多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合試驗(yàn)，而不能僅僅停留在單項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)上。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，銀屑病為身心疾病涉及到多個(gè)學(xué)科，各種社會(huì)、心理應(yīng)激因素所致的銀屑病可導(dǎo)致機(jī)體包括：神經(jīng)-內(nèi)分泌功能、免疫功能、體液指標(biāo)、基因蛋白質(zhì)表達(dá)等在內(nèi)的一系列生物學(xué)改變，故可通過探索神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫方面的微觀指標(biāo)的變化規(guī)律，來(lái)研究銀屑病的中醫(yī)證候，確立這些指標(biāo)的診斷價(jià)值，建立可靠和特異性的診斷指標(biāo)體系，是中醫(yī)辨證分型和微觀指標(biāo)相關(guān)性研究的基礎(chǔ)。細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)在銀屑病發(fā)病機(jī)制中的作用已受到人們的高度重視[10]。因此尋常型銀屑病中醫(yī)辨證與細(xì)胞因子間的關(guān)系和規(guī)律值得探討。探討和研究細(xì)胞因子水平變化情況作為尋常型銀屑病中醫(yī)辨證分型的微觀指標(biāo)，并擬定異常變化參考范圍，為中西醫(yī)結(jié)合診治銀屑病提出在微觀層次的交匯點(diǎn)。

結(jié)語(yǔ)：

目前，對(duì)于銀屑病中醫(yī)證候的研究多集中在復(fù)合證候上，如果通過結(jié)合病性證素和病位證素，采用循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)Meta分析方法，確立銀屑病標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)證型基礎(chǔ)上，選擇多項(xiàng)有價(jià)值的微觀指標(biāo)聯(lián)合試驗(yàn)，對(duì)各證型的患者進(jìn)行有效檢測(cè)，來(lái)探索銀屑病相關(guān)指標(biāo)與中醫(yī)證型的關(guān)系，提供對(duì)不同證候的診斷及鑒別診斷有價(jià)值的微觀指標(biāo)，制定合理的包括客觀指標(biāo)在內(nèi)的綜合評(píng)價(jià)體系，最終形成銀屑病中醫(yī)證型評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的技術(shù)規(guī)范與核心技術(shù)，為我們更為精準(zhǔn)地遣方用藥提供依據(jù)，建立一套完整的微觀指標(biāo)辨證論治體系，使銀屑病中醫(yī)分型更接近于反映病機(jī)變化本質(zhì)，并有利于中西醫(yī)診療優(yōu)勢(shì)進(jìn)一步發(fā)揮。

參考文獻(xiàn)：

[1] 劉納文.中醫(yī)證候診斷客觀化研究現(xiàn)狀[J]. 山西中醫(yī)，2008，24（1）：56.

[2] 郭蕾，王永炎，張志斌，等.關(guān)于證候概念研究的思考[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，7（4）：54-551.

[3] 孟慶剛，王連心，趙世初，等.淺談集對(duì)分析在證候規(guī)范化研究中的應(yīng)用[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，28（4）：9-131.

[4] 朱泉，郭新峰，賴世隆.中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的循證評(píng)價(jià)[J].天津中醫(yī)藥，2006，23（2）：105-107.

[5] 劉衛(wèi)紅，李萍，等.銀屑病血熱證患者治療前后血漿代謝組學(xué)分析[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30（4）：432-435.

[6] 王香蘭，張秉正，王俊民，等.銀屑病中醫(yī)分型的血液流變學(xué)及超微結(jié)構(gòu)相關(guān)性研究[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2001，15（3）：146-148.

[7] 鄧丙戌，姜春燕，王萍，等.銀屑病的中醫(yī)證候分布及演變規(guī)律，中醫(yī)雜志，2006，47（10）：770-772.

[8] 李曰慶，李锘，白彥萍.銀屑病中醫(yī)藥研究趨勢(shì)與方向[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2010，3（2）： 83-84.

[9] 王利敏，趙歆，陳家旭，等.亞健康狀態(tài)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究思路探析[J].中華中醫(yī)藥雜志（原中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)），2010，25（2）：180-183.

[10] 張艷麗，賈紅俠，何焱玲.趨化因子在銀屑病發(fā)病機(jī)制中的作用[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，31（5）：673-676.