64層螺旋CT對主動脈壁間血腫的影像學特點探討

辛德友 隋汝德

【摘 要】目的：探討64排多層螺旋CT（MSCT）血管成像對主動脈壁間血腫（AIH）的診斷價值。方法： 對64排MSCT診斷證實的45例AIH 病例進行回顧性分析，分析AIH 64排MSCT表現特點。結果：45例AIH中，64排MSCT軸面平掃19例主動脈壁呈新月型增厚，38例環形增厚，其中26例增厚動脈壁密度不均，可見內膜鈣化并鈣化片內移；CT增強所有病例動脈管腔直徑變小，均未發現內膜撕裂破口，增厚主動脈壁不強化。結合三維重建后表現，本組病例按Stanford 法分型，B型40例，A型5例。19例合并胸腔積液、5例合并心包積液。結論：64排MSCT平掃和增強可以反映AIH的特點，并能準確區分主動脈夾層與AIH，為臨床診斷提供可靠依據。

【關鍵詞】多層螺旋CT血管成像；主動脈壁間血腫（AIH）；主動脈夾層（AD）

【中圖分類號】R816.2 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）04-2460-02

主動脈壁間血腫（AIH）是指沒有內膜撕裂口的主動脈夾層，1920 年， Krukenberg 等最早將 IMH 描述為“沒有內膜破口的主動脈夾層（aortic dissection，AD）”，是主動脈夾層的一種變異類型，可繼續發展成主動脈夾層或自行吸收，有很高的危險性和致死率。因此，早診斷、早治療是降低其病死率的關鍵。由于AIH與主動脈腔無血液交通，大血管動脈造影對其的診斷敏感性僅在77%-88%左右。而非創性的螺旋CT檢查明顯提高了對主動脈壁內血腫的檢出能力，其掃描時間短，可進行大范圍掃描，并可任意方向重建，更詳細地了解動脈壁的改變。本文回顧分析了我院64排多層螺旋CT（MSCT）診斷并經臨床確診的45例AIH 患者的影像表現，以期提高對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010年6月-2014年1月期間，經64排MSCT及臨床確診的急性主動脈綜合征病例，共91例。經對所有患者影像學表現分析、臨床病例隨訪，其中45例確診為AIH 患者。45例中男28例，女17例。年齡46歲-78歲，平均65.6歲，其中32例有明確的高血壓病史。所有患者均出現突發的急性胸背部疼痛，呈刀割或撕裂樣，大多數伴有胸悶、氣短，13例疼痛向腹部或腰部放射，臨床及影像學表現可以排除其它病患。

1.2 檢查方法 采用西門子公司產64層MSCT機，胸腹部聯合掃描。掃描參數：電壓為120KV， 250～400mAs，層厚為1.25mm，重建間隔為1mm，pitch為1.75：1，先行主動脈全程平掃，然后應用高壓注射器將100ml非離子型造影劑經肘靜脈或手背靜脈以3～4ml/s注入，延遲20～25s 后開始胸腹主動脈聯合掃描。首次掃描完成后，立即行相同范圍的延遲掃描。單期掃描時間為18～25s。兩期增強掃描時間間隔約12s，掃描范圍自胸廓入口至盆腔主動脈分叉水平。橫軸位圖像在工作站行后處理重建，得到多平面重建（MPR） 、曲面重建（CPR） 、最大密度投影（ MIP）和容積再現（VR）圖像。

2 結果

2.1 直接征像 主動脈呈新月形或環形增厚且≥5mm（無內膜破裂形成的雙腔主動脈征象。本組病例血腫呈新月形增厚19例，環形增厚26例。三維重建CPR和MIP可直觀顯示血腫的范圍 。

2.2 間接征象 ①鈣化內移征象： 即鈣化位于血腫內側壁，28例可見；②穿透性潰瘍征的龕影，4例可見；③動脈粥樣硬化性改變17例；④內膜滲漏：為血腫臨近真腔的細線樣或點片狀不規則形強化區，2例可見。

2.3 并發癥 心包積液5例，胸腔積液19例，主要分支血管受累30例（ 10例累及頭臂動脈、11 例累及腹腔干、9例累及右腎動脈），主動脈夾層1例。

圖1 平掃顯示增厚的主動脈管壁和縮小的主動脈管腔。

圖2 為增強掃描橫斷面圖像可見縮小的主動脈管腔及移位的內膜片，增厚的主動脈壁未強化。

圖3、4為同一病例，大動脈血管CPR圖像顯示主動脈周圍偏心性增厚，增強掃描無明顯強化。VR圖像顯示主動脈管腔部分變細，但見不到AD所特有的雙螺旋結構。

3 討論

AIH以主動脈壁中層的滋養血管破裂出血為主要病理基礎，表現為局限于主動脈內外膜之間的壁間血腫。因為其沒有內膜撕裂破口及主動脈管腔與血腫間隙間無直接血液交通而區別于AD。有學者認為它是AD的一種特殊類型或早期狀態[1]，現代學者更傾向于AIH為一種獨立的疾病[2]。關于AIH的發病機制尚不清楚，動脈壁滋養血管破裂出血為其主要病理基礎，高血壓、動脈粥樣硬化、創傷和醫源性因素為其重要促發因素。因為AIH與AD不同的發病機制，其治療方法也有很差異。臨床上AIH 既可表現為與AD一樣的發病過程和癥狀，又可隱匿發病而不引起患者注意，因此部分AIH極具可能轉歸為典型的具有雙腔的AD，從而具有AD一樣的高致死率。所以對AIH的及時、準確診斷及危險評估尤為重要。

本組AIH病例的64排MSCT表現主要為主動脈壁的半月形或環形增厚，增強后可清晰顯示主動脈內腔和增厚的壁。鈣化的內膜片內移是平掃最易發現的AIH間接征像，由于壁內血腫的存在，使鈣化內膜與主動脈壁邊緣間距增大，在無對比劑的情況下可提示主動脈壁的增厚。胸腔積液及心包積液等間接征象也有一定提示作用。上述表現和既往文章報道基本一致。64 排MSCT增強后處理技術可準確診斷AIH，并能清晰顯示病變程度及范圍。MPR可顯示病變主動脈段管壁增厚程度及范圍，但AIH內膜相對光整（無潰瘍者），主動脈腔無明顯變形、小，更無真假腔間的交通；CPR可顯示病變主動脈段長度及起始位置，從而為精確分型提供依據；VR、MIP 能較全面顯示主動脈壁鈣化斑和粥樣硬化斑塊。本文所采用的MSCT 診斷標準為：①主動脈壁環形或新月形增厚，厚度大于等于5mm[3]；②鈣化的內膜片內移；③由于血腫存在的時間長短不一，壁厚薄不一致，壁間血腫的密度可以為高密度、等密度或低密度，但增強掃描增厚的血管壁無明顯強化；④合并穿透性潰瘍者增強掃描可見增厚的主動脈壁內有小龕影；⑤常合并有胸腔積液及心包積液改變。64 排MSCT雖然可以大大提高大血管病變的診斷陽性率，但人們工作中往往多注重疾病的發現，而忽略病變程度、位置、累及長度、與周圍結構的關系及繼發病變等臨床醫師所關心的信息，而后者是作出合適治療方案的重要依據；因此筆者認為在診斷同時，同樣應重視MPR重建對于內徑的測量、MIP及VR對病變本身和對重要動脈累及的直觀顯示所提供的信息。

主動脈病變臨床上還常選用CE-MRA 和DSA檢查，兩者的優點是能夠全程顯示開放的血管管腔，直觀顯示管腔的大小及主動脈夾層的內膜片；缺點是CE-MRA一般只能在高場強機器上運行，低場強磁共振由于掃描速度慢，不能進行此項檢查。DSA一般被認為是診斷主動脈病變的“金標準”，但DSA與CE-MRA一樣僅能顯示開放的血管內腔，壁間血腫患者若僅行CE-MRA或DSA檢查，很容易漏診。

64 排MSCT是AIH診斷及鑒別診斷的重要檢查方法。對本病的治療、預后及轉歸起著非常重要的作用。64排MSCT的快速發展實現了大范圍薄層掃描，通過多種后重建技術包括 MPR、CPR、MIP及容積再現（VR）等應用，使AIH的診斷和分型日益準確和方便。

參考文獻：

[1] 金敬琳，戴汝平，何沙，等. 主動脈不典型夾層的電子束CT診斷[J]. 中華放射學雜志，2001，35（10）：740.

[2] 張兆琪. 心血管疾病64排CT診斷學[M]. 北京：人民衛生出版社，2008：7： 227，230

[3] 杜渭清，張雪林，鄭敏文，等. 急性主動脈綜合征的多層螺旋CT診斷[J]. 實用放射學雜志，2008，24（5）：630.