標準化病人與案例庫相結合在消化內科臨床教學中的應用

郭威 劉桂清 張春梅 李松 宋亞邛 李思慧

【中圖分類號】R714.5 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）04-2469-02

臨床實踐教學是培養合格醫生的重要環節，其目的是培養和訓練醫學生的臨床思維、臨床技能和臨床實際工作能力。然而由于高校的不斷擴招，以及患者自我保護意識的增強，在實際的臨床教學工作中，對患者資源的需求大于供應，無法保證良好的教學質量。標準化病人（Standardized Patient，SP）又稱為模擬病人，是指經過專門培訓后可以模擬臨床疾病或真實病人的正常人（或病人）（施月仙、余海波），可應用于醫學生及初級醫師的培訓和考核，具有扮演病人、充當評估者和教學指導者三種功能【1-2】。將典型病例的各種資料根據教學需要進行收集整理及編寫制作來建立案例庫，可以最大限度地實現教學資源的共享【3】。我們嘗試在臨床實踐教學中，標準化病人與案例庫相結合，相互促進，來彌補臨床患者資源的不足，同時能夠更好地提高學生的學習認知，培養學生的實踐操作技能和自主學習的能力，真正達到臨床實習的教學目標。

1 研究對象和方法

1.1 SP的選擇和培訓

我院在近幾年來也開始應用SP，SP是通過招募工作召集的，有空余時間并具有一定的知識文化水平，能夠理解和支持SP工作的患者、患者家屬、企事業職工以及退休人員等。學院組建培訓團隊，學院教務處全面統籌，由附屬醫院教務科負責，安排具有豐富經驗的教師負責標準化病人的培訓，并有專職管理人員負責標準化病人的管理和調配工作。

標準化病人的培訓：SP在模擬現實病人看病的過程中，必須完成好作為病人的扮演者這一職責。針對這一目標，我們首先根據招募自愿者的性別、年齡、健康狀況等特點進行分組，安排不同的病種進行培訓。我們首先安排SP見習相應疾病真正的患者，使SP對這種疾病有一定的感性認識，然后明確并制定其所扮演的特定病例的患者。同時還需明確SP還要發揮教學指導者的作用，在學生對SP進行問診及體格檢查的過程中， 指正學生在教學過程中的錯誤，并把信息反饋給老師，幫助學生更好更準確的獲得患者的“病情”信息【4】。學生在此過程中通過對SP進行問診及全身體格檢查， 掌握并完成如正規的臨床醫師接診一名新患者所做的全過程。

1.2 案例庫的建立

收集病例，有時不一定每個病例都具有完整的病例過程，只要在診斷或治療等某一方面或某些方面有教學意義，就可收集整理并儲存。我們通過以下幾種方式收集案例：①病房及門診的典型病例、疑難病例、重危病例及死亡病例等，從中選擇典型教學病例收集的對象。②其他醫院的病例，包括參加外院會診、死亡病例討論和事故鑒定等的病例，有完整資料可帶回，回院后進行整理。③收集整理在國內外文獻中報道的有教學意義的病例，重點是罕見病例、少見并發癥和意外。我們根據臨床教學工作的實際需要，將案例庫分為兩大模塊，基本模塊主要收集教學大綱規定要求掌握疾病的典型案例；拓展模塊主要收集疑難和復雜案例。

案例庫建立的具體方法是；將臨床真實病例的診治過程通過文字、圖片、錄像等形式進行整理和歸納，并精心設計問題，錄入電腦，制作成為課件形式，以方便學生和帶教醫生使用。目前我們收集和整理了以下疾病的典型案例：淺表性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、反流性食管炎、胰腺炎、消化道出血、食管靜脈曲張、消化道出血、潰瘍性結腸炎、結腸息肉電切術、結腸息肉、胃癌、結腸癌、肝硬化、肝癌、胰頭癌、膽囊炎、膽結石、肝囊腫、肝血管瘤等疾病。每種疾病有完整的主訴、病史、檢查、診斷、治療過程，消化內科特有的胃腸鏡檢查，我們也進行了收集和整理。我們將這些胃腸鏡圖文報告以及CT報告應用于臨床教學實踐，極大激發了學生的學習興趣和求知欲，使學生對消化內科疾病有了更為全面的認識、理解和掌握。

1.3 研究對象

我院2009級（大學五年級）實習學生52人，每組3～5人，實習3周；2010級（大學四年級）見習學生102人，每組20人，實習1周。每組學生的教學包括案例教學法教學、學生自學案例庫中的案例、標準化病人的應用、臨床病人的學習和出科考核五個方面的內容。由帶教醫生應用案例教學法講解重點疾病的知識并指導學生如何進行學習，然后學生對案例庫中的案例進行自學，之后應用標準化病人對學生進行培訓，每個大五實習的學生都要通過標準化病人進行培訓，大四實習的學生人數較多，且實習的時間又較短，故而很難做到每個學生每種疾病都能通過標準化病人進行培訓，但基本可以保證每個大四見習的學生都能運用標準化病人進行一次培訓。臨床病人的學習是學生實習和見習的中心和重點，在實習和見習初期，由帶教醫生進行問診和查體，對學生進行床旁教學，并組織學生進行討論；在實習和見習后期，在條件許可的情況下，可由學生進行問診和查體等項工作。出科考核主要通過SP和案例庫進行。SP的應用給學生更多的實踐機會，更好地培養了學生的臨床技能和溝通技巧【5】，同時使學生認識到理論學習的重要性，更為重視案例庫的學習；案例庫的運用使學生的學習有的放矢，更為接近臨床實際，為臨床實踐打下堅實的理論基礎。二者相互結合、相互促進、反復進行，是我們達到臨床實習教學目標的重要保證。

2 效果評價

共發放學生問卷調查148份，結果見表1。

從表2可以看出，采用標準化病人和教學案例庫相結合的方式進行帶教，取得了比傳統帶教方法更好的考核成績，學生臨床綜合能力有了明顯的提高。

3 討論

醫學生實習和見習的科室多、病種多，學習任務重，而臨床實踐的時間短，具體到內科臨床實踐的時間則更是少之又少，同時以病人為對象進行臨床技能訓練又存在較大的難度，如何使學生在較短的時間內接觸更多種類的內科疾病，既能夠理論與實踐相結合，又能夠培養學生良好的問診、系統的體格檢查、人文關懷和溝通技巧等能力，進而形成較好的臨床診治思維，是我們臨床實踐教學工作亟待解決的問題。因此，改革原有的臨床帶教模式，提高內科臨床教學質量勢在必行。通過幾年的教學實踐，我們體會到SP與教學案例庫相結合具有較好的教學效果

標準化病人和教學案例庫的結合顯示出其在教學中的優越性。標準化病人可以不受時間和次數的限制反復再現內科系統的常見病和多發病，可以在有限的教學時間內訓練和培養學生實際處理病人的能力，同時使學生認識到案例學習的重要性，促進學生對案例的進一步學習；而案例庫可以提供豐富翔實的案例，使學生的學習更為有的放矢，可以在標準化病人的應用中更好地指導學生的訓練和考核，同時也極大地提高了學生的自主學習能力。隨著計算機教學的普及，建立教學案例庫更為必要，學生可以上機學習，多媒體教學圖文并茂，能顯示病情的發展和變化進程，判斷處理的正確與否，并提供正確的答案、指導處理【4】。標準化病人和教學案例庫相結合，交互運用，彼此促進，使學生在臨床實習期間的學習更為系統化、合理化，更好地提高了醫學生臨床操作能力和臨床綜合診斷思維能力，對學生的評估和考核也更為客觀，較好地調動了學生學習的積極性、主動性，提高了學生分析問題和解決問題的能力【6】。同時，這也順應了我國教育改革、全面推行素質教育的要求。

標準化病人和教學案例庫的應用，給了學生更多的鍛煉和學習機會，有效緩解了由于缺少患者資源對臨床教學工作帶來的不利影響。在今后的臨床教學實踐中，我們將對標準化病人和教學案例庫進一步的探索和應用。

參考文獻：

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[2] Carpenter JL， Battles JB， McIntire D，et al. Assessing the usefulness of using standardized patients in a clinical medicine course[J]. Acad Med， 1992， 67（4）：286.

[3] 張立紅，王麗君.《內科護理學案例庫》的開發與研制[J].臨床護理雜志，2011，10（5）：68-69.

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[5] 于翠英，陳彥博，楊平等.學生標準化病人與電子標準化病人相結合在醫學生崗前技能培訓中的應用[J].中國高等醫學教育，2010，10：78-80.

[6] 林梓凌，黃楓，曾展鵬等.標準化模擬骨折病人在骨傷科教學中的應用研究[J].中國高等醫學教育，2007，12：77-78.

作者簡介：

郭威：職稱：主任醫師，教授 。齊齊哈爾醫學院第一附屬醫院消化內科