醫(yī)用冰毯在20例顱腦損傷病人亞低溫療法中的應(yīng)用

魏翠

【摘 要】目的：探討醫(yī)用冰毯用于顱腦損傷病人亞低溫療法中的臨床效果。方法：將20例腦外傷病人用醫(yī)用冰毯實(shí)施亞低溫療法，根據(jù)病人的病情需要調(diào)節(jié)體溫和水溫，使體溫控制在32℃～35℃。結(jié)果：20例病人體溫都控制在32℃～35℃，降溫維持時(shí)間穩(wěn)定。結(jié)論：凡符合重型（GCS6～8分）和特重型顱腦損傷患者（GCS3～5分），廣泛性腦挫裂傷及腦水腫；原發(fā)性和繼發(fā)性腦干傷；難以控制的顱內(nèi)高壓所致的中樞性高熱的亞低溫療法適應(yīng)證者，采用冰毯5-7天效果顯著，早期應(yīng)用對(duì)腦缺血或腦損傷確有神經(jīng)保護(hù)作用，使腦梗死得以減少，病人預(yù)后顯著改善，死亡率降低。

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-2499-01

本科于2010年1月～2010年10月應(yīng)用冰毯實(shí)施亞低溫療法，取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收治20例，采用醫(yī)用冰毯實(shí)施亞低溫療法，男13例，女7例，年齡12～73歲，其中顱內(nèi)血腫清除、內(nèi)減壓術(shù)后腦水腫嚴(yán)重者5例，腦挫裂傷5例，硬膜外血腫清除術(shù)后持續(xù)高熱者10例。病人體溫均在38℃～39.9℃。20例病例神志均為昏迷狀態(tài)，其中淺昏迷狀態(tài)為5例，深昏迷狀態(tài)為15例，均行常規(guī)治療如營(yíng)養(yǎng)支持，脫水，利尿降顱內(nèi)壓，催醒，保護(hù)腦細(xì)胞，20例均建立人工氣道。

1.2 方法

1.2.1 使用北京康聯(lián)醫(yī)用設(shè)備有限公司生產(chǎn)的KL-ICE-I型醫(yī)用冰毯。由主機(jī)制冷系統(tǒng)、控制系統(tǒng)、水循環(huán)系統(tǒng)（包括水毯）和測(cè)溫傳感器[1]構(gòu)成。使用時(shí)將冰毯鋪在病床上，為防止毯面上的冷凝水浸濕皮膚，在冰毯上鋪單層床單，潮濕后隨時(shí)更換。遵醫(yī)囑先用冬眠藥物（氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶），起到保護(hù)生理防御、減輕御寒反應(yīng)的作用，半小時(shí)后接通電源，按下冰毯的工作開關(guān)，水溫設(shè)置在4℃～10℃，體溫設(shè)定在33℃～34℃，將體溫傳感器（金屬探頭）用一次性手套包裹插入在病人肛門，深度為3-4cm，病人夾得越緊，測(cè)溫越快越準(zhǔn)，使用中要經(jīng)常觀察傳感器在病人身上的放置情況，對(duì)無知覺病人尤要注意（另：水溫設(shè)置和體溫設(shè)定視病人病情而定）。要求2～3h內(nèi)把病人的體溫降至理想水平，降溫時(shí)間一般以5～7d為宜，停機(jī)后自然復(fù)溫。

2 護(hù)理

2.1體溫與腦溫的監(jiān)測(cè) 亞低溫治療期間，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫變化，可進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)或每1 h監(jiān)測(cè)1次。腦內(nèi)溫度比腋下溫度高1℃，所以在降溫8-10h，腦溫可降到36℃以下。正常肛溫為36.5-37.5℃，腋溫為36—37℃，故肛溫與腦溫有較好的相關(guān)性，可將肛溫作為溫度控制的可靠指標(biāo)，維持在32—35℃。凌晨2：00-4：00是腦水腫發(fā)生的高峰期，此時(shí)腦溫控制非常關(guān)鍵：及時(shí)測(cè)量體溫，查看冰毯的工作情況。患者體溫小于32℃時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)高冰毯的溫度，必要時(shí)給予加蓋被。

2.2神經(jīng)系統(tǒng)觀察

2.2.1意識(shí)觀察 意識(shí)狀態(tài)是衡量顱內(nèi)壓力增高程度的重要指標(biāo)，觀察患者意識(shí)狀態(tài)及肢體活動(dòng)可反映顱腦功能恢復(fù)情況。

2.2.2瞳孔的觀察 一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，同時(shí)伴有惡心、嘔吐、意識(shí)障礙加重、征紊亂、對(duì)側(cè)肢體癱瘓多為腦疝的表現(xiàn)。雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失、眼球固定，伴有深度昏迷和去大腦強(qiáng)直為腦干損傷或臨終前表現(xiàn)。

2.3循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 亞低溫療法對(duì)心血管系統(tǒng)影響主要并發(fā)癥有心律失常，心率減慢，心電圖改變，低血壓。溫度降低過快易引起心律失常、心房顫動(dòng)，嚴(yán)重者可因心室顫動(dòng)而死亡。

2.4消化系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

重度顱腦損傷應(yīng)激性潰瘍消化道出血發(fā)生率為30%—50%，加之低溫狀態(tài)下血小板減少、凝血功能障礙等原因易引起消化道出血。一般多主張采用受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑，早期預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，早期留置胃管觀察胃液的顏色、性質(zhì)。

2.5呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

2.5.1中樞鎮(zhèn)靜劑的影響 中樞鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用對(duì)呼吸中樞有抑制作用使呼吸慢、分泌物黏稠性增加：患者咳嗽、吞咽反射減弱。口腔、呼吸分泌物直接流入氣道造成誤吸引發(fā)肺炎，加重腦缺氧。

2.5.2保證呼吸機(jī)給氧的真正效果 ①聽診雙肺呼吸音判斷有無肺不張、氣胸、肺炎等。②觀察胸廓及腹部肺部擴(kuò)張程度、肺通氣量的重要指標(biāo)。③嚴(yán)密觀察體征，觀察有無因缺氧引起的呼吸過快、心率上升，血壓升高等。④根據(jù)病情需要進(jìn)行血?dú)夥治觯瑸楹粑鼨C(jī)調(diào)試數(shù)值。

2.6基礎(chǔ)護(hù)理 ①亞低溫治療期間機(jī)體抵抗力下降，因此應(yīng)做好患者口腔，泌尿系統(tǒng)等的護(hù)理防止感染發(fā)生。②低溫致皮膚血液循環(huán)減慢，皮膚抵抗力下降易發(fā)生皮膚壓力傷及凍傷。

2.7冰毯應(yīng)用的注意事項(xiàng)： ①機(jī)位線，每半年更換1次。②機(jī)器通風(fēng)口應(yīng)距物品有一定的距離。③防止管路打折影響降溫效果。④機(jī)器正常工作可見冷凝水珠，經(jīng)常觸摸冰帽或冰毯是否處于工作狀態(tài)。

2.8復(fù)溫性并發(fā)癥觀察及護(hù)理 ①復(fù)溫性休克升溫過快引起有效循環(huán)血容量不足，即在短時(shí)間內(nèi)周圍血管擴(kuò)張，引容量不足，血壓“下降，組織缺血水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力升高 ②重度感染癥：亞低溫療法管理中最難的是復(fù)溫發(fā)生感染癥，最常見的感染源有肺、泌尿系統(tǒng)、各種管透引起深靜脈血栓，鼻導(dǎo)管可引起副鼻竇炎。

3 結(jié)果

20例應(yīng)用冰毯實(shí)施亞低溫療法，2例出現(xiàn)寒顫反應(yīng)。經(jīng)酌情調(diào)快冬眠藥物的滴速及調(diào)節(jié)水溫，及時(shí)緩解，體溫由38.5℃～39.9℃降至32℃～35℃，且溫度較恒定，維持時(shí)間5～7d，安全有效，且操作方便，減輕了護(hù)理工作量。

4 討論

亞低溫療法療程不宜過長(zhǎng)，一般以5～7d為宜，長(zhǎng)療程的亞低溫不但無保護(hù)腦組織的作用，反而會(huì)加重腦組織的損害，導(dǎo)致心、肺并發(fā)癥，引起出血傾向，增加細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)等。醫(yī)用冰毯應(yīng)用于顱腦損傷病人亞低溫療法中降溫效果顯著，在把握好適應(yīng)證及禁忌證的前提下，在亞低溫情況下，對(duì)腦缺血或腦損傷確有神經(jīng)保護(hù)作用，能使腦梗死得以減少，神經(jīng)功能得以恢復(fù)，有效控制顱內(nèi)壓，促進(jìn)腦損傷病情的恢復(fù)，預(yù)后顯著改善，死亡率降低。行之有效的亞低溫治療是病人早期恢復(fù)健康的關(guān)鍵，同時(shí)在降溫過程中還要做到嚴(yán)密的觀察及細(xì)致的護(hù)理，才能預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到預(yù)期療效。

參考文獻(xiàn)：

[1] 何少香，謝結(jié)梅，密錦瓊，等.超早期使用控溫毯控制體溫對(duì)重型顱腦損傷的臨床觀察[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)， 2006， 14： 69.