ICU重型顱腦損傷患者亞低溫治療護理體會

張麗華　陳肖玉　張錦麗

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0294-01

亞低溫治療在臨床上又稱冬眠療法，它是使用冬眠藥物及物理降溫的方法，使機體處于休眠和低溫狀態，從而降低腦組織代謝，降低耗氧量，調節植物神經和內分泌功能絮亂，增強腦細胞對創傷和缺氧的耐受性，因而可防止或減輕腦水腫，降低顱內壓力，改善腦的缺氧狀態，有利于受傷腦細胞的恢復[1]。

亞低溫治療儀由主機、帶冷水回路的降低溫和溫度傳感器組成，因其與人體接觸面積大，降溫效果好，又便于控制體溫，被廣泛應用。本文總結2008年以后我院ICU應用于亞低溫治療重型顱腦損傷患者的護理經驗。

一臨床資料

本組病人35例，年齡20-70歲，均為重型顱腦外傷患者（GCS6-8分），腦挫裂傷合并顱內血腫6例，硬膜下血腫并彌漫性腦腫脹10例，廣泛性腦挫裂傷腦水腫9例，彌漫性軸索損傷5例，腦干損傷中樞性高熱1例。其中手術治療15例，應用亞低溫治療，最長10d，最短2d。

二方法

患者躺在降溫冰毯上，通過體表散熱使體溫和腦溫降至所需溫度，通常為33=34℃。根據病情所需要維持2-10d。執行亞低溫治療的最佳時機，傷后越早越好（傷后12）[1]。由于患者在接受亞低溫治療時可能發生寒顫，故在實施治療時使用適量肌松劑和鎮靜劑以防寒顫。通常靜推地西泮10-20mg，生理鹽水500ml+氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg靜脈滴注，使病人進入睡眠狀態，開啟降溫冰毯，頭部置冰帽或冰袋，使體溫逐漸下降，速度為每小時1℃至直腸溫度32-35℃，調慢鎮靜劑的滴速，以能維持鎮靜為宜。

三護理措施

1、環境及體溫檢測 ICU溫室應控制在20℃-25℃，同時應定時進行室內消毒，凈化室內空氣，以減少感染發生率。體溫檢測是亞低溫治療中的一重點項目。亞低溫治療是否有效，有否并發癥的發生，在一定程度上與體溫的控制情況密切相關，一般情況下，患者體溫維持在33℃-35℃，若患者的體溫超過36℃，亞低溫治療的效果較差，若地獄33℃易出現呼吸、循環工人異常，體溫低于28℃易出現心室顫動。應每30min檢查患者體溫并記錄1次，以了解體溫變化和亞低溫治療儀云狀情況。保持機器正常運轉的同時，及時調整冬眠合劑的用量。

2、神經系統觀察 本組病例均處于昏迷狀態，治療過程中隨時出現意識及瞳孔的變化，冰箱每30min觀察一次。亞低溫對腦組織無損害，但低溫可能掩蓋顱內血腫的癥狀，因此，應注意顱內壓的監測，嚴密觀察意識、瞳孔、生命特征的變化，必要時給與脫水和激素治療。

3、循環、呼吸檢測 亞低溫狀態下會引起血壓降低和心率減慢，因此在使用降溫帽、降溫毯降溫的的過程中要嚴密觀察心率、心律、血壓、肢端循環、面色等生命體征的變化[2]。另外亞低溫狀態下患者咳嗽反射及吞咽反射減弱，痰液不易排出，口、鼻腔的分泌物、血液、嘔吐物易進入呼吸道，造成肺部感染。吸痰時嚴格無菌操作，使用一次性吸痰管，每次更換，氣切口每日更換敷料，充分濕化氣道。亞低溫治療的患者中樞神經系統處于抑制狀態，因此呼吸頻率相對較慢，但節律整齊。若患者呼吸頻率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸幅度明顯變化小，出現點頭樣呼吸，應考慮呼吸中樞抑制過度，應立即停止亞低溫治療，必要時予呼吸中樞興奮劑靜脈輸注或行機械通氣。

4、保持有效降溫 此項的要點是夾好溫度傳感器，放置腋下需要膠布將探頭固定在腋窩中央，將手臂夾緊靠近胸壁，如探頭位置靠近腋后線，則測得溫度是降溫毯溫度，比實際溫度低。如手臂不夾緊，腋窩空虛或探頭掉出在腋窩外，則測得體溫是空氣的溫度，機器不能識別，都誤認定目標體溫已經達到而自動停止運轉。為了較準確測定溫度，最好將溫度傳感器外裹一層薄塑料紙套，插入肛門6-10cm檢測肛溫。保持直腸溫度32-35℃。觀察病人的寒顫反應，根據需要調節冬眠合劑的滴速。

5、保持水點解質平衡 每12-24h檢測血氣分析、血氣解值、肝腎及凝血功能，因腦外傷意識障礙時，高滲脫水的應用，易產生高鈉血癥，而高鈉血癥又誘發高血糖癥。低溫下，血漿向血管外漏出，鉀離子向細胞內移，導致血鉀下降[2]，復溫過程中注意防止反跳性高血鉀。

6、保持靜脈通道順暢 低溫使淺表靜脈收縮，增加靜脈穿刺的難度，在應用降溫毯之前在較大血管留置套管針，或留置深靜脈套管針，保持有效的靜脈通道，以備治療搶救。

7、加強皮膚護理 每2h翻身一次，及時擦干冰毯上的水珠，每天擦澡，更換衣被，保持皮膚干潔，避免凍瘡及褥瘡的發生。

8、胃腸營養支持 重型顱腦外傷后常并反應激性潰瘍，每日抽吸胃內容物觀察有無消化道出血，盡早鼻飼，能有效預防應激性潰瘍的發生時。但亞低溫使腸蠕動減弱，腺體分泌消化酶減少，使吸收功能受到一定的影響，應適當提高鼻飼食物溫度，使腸道局部溫度升高，以增強腸蠕動，促進營養物質的吸收[3]。

9、復溫護理 亞低溫治療結束復溫時應把溫度調至36℃-37℃，讓體溫自然恢復，同時逐漸減低冬眠合劑的量，最后停止冬眠合劑。切忌突然停止冬眠合劑，若體溫不升，可加蓋被子或熱水袋等方法復溫。復溫速度以每小時0.1℃上升，1-2d完成復溫，防止復溫過程中血流量迅速增加引起急性腦水腫，準確掌握各種藥物的使用，預防血鉀升高、出血和消化道潰瘍。

四體會

亞低溫能保護血腦屏障及細胞膜結構，控制腦水腫，減低顱內壓，減少腦耗氧量，減輕腦組織乳酸堆積與神經毒性產物過度釋放等，對降低顱腦重癥患者的殘死率，改善顱腦重癥疾患神經功能預后有重要意義。顱腦重癥患者應盡早使用亞低溫治療，使體溫在數小時內達亞低溫狀態，可以減輕腦部的病理性損害和繼發性損害，促進腦神經的恢復，使患者平穩地度過腦水腫高峰期，避免由腦水腫引起的繼發性腦損害及內環境絮亂等并發癥引起的病情變化，從而減低病死率和致殘率。

參考文獻

[1] 江基堯，朱誠，國外亞低溫與腦損傷的研究進展，國外醫學神經病學神經外科分冊，1999，20（1）：4-88.

[2] 陳錫群.低溫對顱腦損傷免疫動能影響的實驗研究及臨床意義.中華護理雜志，1999，34（4）：197.

[3] 程曉利，鮮繼淑.亞低溫治療重癥顱腦損傷的護理.現代中西醫結合雜志，2005，14（7）：949-950.