腰—硬聯合麻醉應用于下肢骨折手術思路探索

杜金平

【摘要】目的：對腰-硬聯合麻醉用于下肢骨折手術的可行性及安全性進行分析和探討。方法：選擇66例符合相關條件的病人，分別進行的手術為：股骨干切開復位內固定、脛腓骨及髕骨等切開復位內內固定術，股骨粗隆間骨折切開復位內固定術，股骨頸骨折切開復位內固定術，人工股骨頭置換術。依照ASA I～Ⅱ級，將所有患者均分為兩組，每組33例，I組實施腰 -硬聯合麻醉（CSEA），II組則實施連續硬膜外麻醉（EA），以麻醉顯效時間、麻藥量、麻醉效果及患者的生命體征為考察指標，對比兩組患者的情況。結果：兩組患者的麻醉效果無顯著性差別，但通過VAS評分可知，I組在切皮、骨性操作、縫皮等操作中，已具優勢，并且患者的滿意度也明顯高于II組，且。結論：在下肢骨折的手術中腰原硬聯合麻醉是一種安全、有效的麻醉方法，值得臨床推廣。

【關鍵詞】腰-硬聯合麻醉；硬外麻醉；下肢；骨折

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0328-01

下肢骨折在骨折中占有較大比例，并且多是急性創傷，一般是患者在遭受巨大外力撞擊、積累性勞損或本身具有骨骼疾病所導致，疼痛致使患者心理承受能力較低。手術的緊急性就要求麻醉過程要起效快，作用全面，能迅速解除患者的痛苦。臨床一般采用連續硬膜外麻醉，但是由于硬膜外麻醉起效慢，阻滯不完善，并且在鎮痛及肌松方面的效果不明顯。腰麻可迅速起效，但維持時間較短，一般適用于二、三個小時以內即可完成的手術，且有術后頭痛或鎮痛等缺點，麻醉范圍不合適時可能導致呼吸不暢。因此探索一種有效、快速并且副作用小的麻醉方法是當務之急。在多次臨床研究中，發現腰-硬聯合麻醉結合了硬膜外麻醉和腰麻的優點，既具有腰麻可靠性和全面性，又具有硬膜外麻醉的安全性和靈活性。我院在下肢手術中均采用腰一硬聯合麻醉，效果相當滿意，具體報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年7月-2013年7月期間收治的存在下肢骨折患者共66例，分別進行的手術為：股骨干切開復位內固定、脛腓骨及髕骨等切開復位內內固定術，股骨粗隆間骨折切開復位內固定術，股骨頸骨折切開復位內固定術，人工股骨頭置換術。其中男性43例，女性23例，年齡為20-70歲，平均年齡為（40.0±15.0）歲，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。采用隨機數字表法將所有患者均分為兩組，每組33例。CSEA組實施腰 -硬聯合麻醉（CSEA），EA組則實施連續硬膜外麻醉（EA），對比兩組患者的年齡、性別、手術類型等基本資料，差異性無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。所有患者均病情穩定，不存在心、肝、肺、腎功能障礙、意識障礙、精神疾病或麻醉禁忌癥。為了配合手術的需要，所有患者均被要求在術前禁食12h，禁水6h。

1.2 麻醉方法

1.2.1 CSEA組患者

術前30min給予患者苯巴比妥鈉0.1g+阿托品0.5mg肌肉注射。入手術室后先開放外周靜脈，輸注復方氯化鈉注射液 500 ml，對患者的ECG、BP、HR、SPO2及呼吸等進行觀察和記錄，常規鼻飼給氧。待患者穩定后，使其側臥，正常下肢屈膝，患側位置以病人舒適為準。CSEA組使用腰-硬聯合麻醉包（18G硬膜外穿刺針，25G筆尖式腰麻針），于L2-3或L3-4先行硬膜外穿刺，成功后，用25G腰麻針行蛛網膜下隙穿刺針尖達蛛網膜下隙后，退出脊麻針內芯，見腦脊液流出即可確定脊麻針已進入蛛網膜下腔，以0.2ml/s速度將3ml 局麻藥注入蛛網膜下腔，保持硬膜外腔置管與患者平臥位相平，直至麻醉平面達到T10-12。手術開始后，在患者的麻醉平面不滿足手術要求時，常規追加布比卡因。

1.2.2 EA組患者

術前30min給予苯巴比妥鈉0.1g與阿托品0.5mg肌注。入手術室后首先要求開放其外周靜脈，并給予靜脈輸注 500 ml復方氯化鈉注射液，對患者的ECG、BP、HR、SPO2及呼吸等進行觀察和記錄，常規鼻飼給氧。待患者穩定后，使其側臥，正常下肢屈膝，患側位置以病人舒適為準。于L2-3或L3-4處進行硬膜外穿刺，EA組常規硬膜外穿孔刺，先給5ml 2.0%利多卡因作為試驗量，若5min后患者未出現脊柱麻醉現象，則給予6-9ml 0.75% 布比卡因，并根據手術的進程與患者的生理情況需求，每隔60-90min追加 5 - 7 ml。

1.3 評價標準

分別記錄兩組病人的麻醉情況，具體可從以下方面著手：1）麻醉起效時間與藥物劑量。② 麻醉情況：優良：患者在麻醉的過程中無需補充麻醉藥物，術中無疼痛感，在手術中保持安靜，手術可順利完成，為手術提供良好條件；一般：需補充一次鎮靜或鎮痛藥，患者在手術中出現呻吟及疼痛感，再一次注射后，手術可順利完整；差：麻醉師白，患者在手術過程中無法耐受，出現躁動不安的情況，部分患者能感受到強烈的疼痛，需要終止手術。③生命體征：ECG、BP、HR、SPO2。④ 并發癥：術后對患者進行為期3d的隨訪，觀察患者的常規不良反應[ 1 ]。

1.4 統計學方法

本文所有數據使用SPSS 13.0軟件進行計算，計量資料以（均數±標準差）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以%表示，組間比較采用x2檢驗，以P<0.05作為差異性有統計學意義的標準。

2結果

2.1 麻醉情況

兩組患者基本資料無顯著性差異（P>0.05）。術中對其進行疼痛VAS評分可得，CSEA組明顯優于EA組，差異性有統計學意義（P<0.05）。具體數據見表1。

3討論

腰-硬聯合麻醉的阻滯范圍相對來說更廣，其原因分析如下：（1）在硬脊膜破損后，硬膜外腔局麻藥可滲入蛛網膜下腔，隨后硬膜外腔的壓力發生變化，負壓會逐漸減小，從而促進麻醉藥物擴散。（2）在硬膜外腔注入局麻藥液后，會導致壓力增大，從而對硬脊膜造成擠壓，而蛛網膜下腔的壓力也會相應增大，使得藥物進一步擴散，阻滯平面增加。（3）為補救腰麻平面不足，經硬膜外導管可順利注入局麻藥，及時緩解患者手術中的不良反應，保證手術的順利進行。

本文認為，腰硬聯合麻醉具有以下幾點優點：1）用藥量?。?）起效速度快；3）對血流動力學無明顯影響；4）術中無明顯的應激反應；5）避免了全身麻醉可能引起的肺部并發癥，特別是對原有冠心病，高血壓病人的心血管有一定保護作用[ 2 ]。選擇腰硬聯合麻醉可降低心肌缺血，亦可以使術后肺不張、肺部感染、低氧血癥、深靜脈血栓、肺栓塞等并發癥的發生率減少[3]。因此說明腰硬聯合麻醉操作簡單，安全性高，麻醉范圍廣泛，可控性高，麻醉成功率高，能夠達到揚長避短的目的。根據本文研究結果顯示，采用腰硬聯合麻醉時，CSEA組患者的VAS評分明顯優于EA組患者，差異性有統計學意義（P<0.05）。而比較兩組患者的麻醉滿意程度可得，CSEA組明顯優于對照組，P<0.05。由此可見，采用CSEA聯合麻醉方案從本結果顯示CSEA組局麻藥用量明顯低于CEA組且靜脈輔助用藥少，有效緩解患者術后鎮痛，容易得到大家的認可和接受[ 4 ]。

參考文獻

[1] 張亞輝.腰-硬聯合麻醉在56例下肢骨折患者手術中應用的療效觀察[J].中外醫學研究.2010.8（21）：43-44.

[2] 仇秋萍，王強，陳瑛，鮑艷珍.腰-硬聯合麻醉在老年人下肢手術中的應用[J].藥物與臨床.2011.4：1503.

[3] 李玉香.腰硬聯合麻醉在老年患者骨科下肢手術中的應用[J].醫學信息.2011.24（20）：6772-6773.

[4] 位義芳.腰-硬聯合麻醉應用于下肢骨折手術[J].中國醫藥導刊，2009，10（1）：50-51.