AO鉤鋼板治療肩鎖關節脫位

邢健昆 王博 王芳

【關鍵詞】肩鎖關節；脫位；鎖骨鉤鋼板

【中圖分類號】R472 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）04-2505-01

肩鎖關節脫位是臨床上一種常見的肩部運動損傷，約占肩部損傷脫位的12%[1]，肩鎖關節脫位多由直接損傷引起，處理不當可造成肩關節疼痛和功能障礙。Tossy III型肩鎖關節脫位常需要手術治療。2010年1月至2011年10月我院應用AO鉤鋼板治療45例該類型患者，療效滿意。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例，男31例，女14例；年齡20～58歲，平均41.5歲。左側28例，右側17例，均為閉合損傷。致傷原因：交通傷21例，運動傷7例，墜落傷17例。受傷至手術時間1～7d，平均3.4d。損傷類型均為Tossy III型肩鎖關節脫位。

1.2 手術方法 臂叢麻醉，仰臥位， 墊高患肩。頭轉向健側，沿鎖骨遠端至肩峰作弧形切口，顯露肩鎖關節，清除關節內凝血塊和碎裂的關節盤。鈍性分離鎖骨外側與肩峰后方間隙，將預彎好的同側AO鉤鋼板鉤插入肩峰下，鋼板置于鎖骨上，確認鉤緊后可見肩鎖關節完全復位，用螺釘將鋼板固定在鎖骨上，鎖骨端至少上3枚螺釘。修復斷裂的肩鎖韌帶和關節囊，同時注意修復斷裂的三角肌、斜方肌在鎖骨的止點，不常規修復喙鎖韌帶。術后懸吊患肢1周，疼痛減退后開始肩關節功能鍛煉。

1.3 評定標準 按Karlsson標準[2]評定，將治療結果分為，a）A級：無痛，上肢肌力正常，肩關節活動自如，X線檢查示肩鎖關節解剖復位或間隙小于5mm；b）B級：微痛，肌力中等，肩關節活動范圍為90°～180°，X線檢查示肩鎖關節間隙為5～10mm；c）C級：疼痛且夜間加重，肌力不佳，肩關節各方向活動小于90°，X線檢查示肩鎖關節仍脫位。

2 結果

45例患者均得到隨訪，隨訪時間6～24個月，平均11.5個月。按Karlsson標準進行評定，A級35例，B級10例。無一例出現傷口感染，復查X線未見肩鎖關節再脫位。

3 討論

肩鎖關節由肩峰的鎖骨關節面與鎖骨肩峰端構成，為平面關節。正常肩鎖關節有5°～8°的活動度，為上臂外展上舉不可缺少的關節之一。“S”形鎖骨外側與肩峰鎖骨關節面構成微動關節。Allman把肩鎖關節損傷分為三度：I度，指肩鎖關節的挫傷，并無韌帶斷裂和關節脫位；II度，是肩鎖關節半脫位，肩鎖關節囊和肩鎖韌帶已破裂肩鎖關節輕度移位； III度，是肩鎖關節全脫位，喙鎖韌帶斷裂，肩鎖關節完全分離，鎖骨外側端向上后方隆起，有浮動感，所謂的“鋼琴鍵征”陽性。通常對于Allman I、II度損傷，采用非手術治療，對于III度肩鎖關節脫位目前比較一致的觀點是手術內固定治療[3]。

早期固定方法有克氏針固定，克氏針加鋼絲張力帶內固定，經鎖骨喙突間螺釘固定等， 雖然固定可靠，但肩鎖韌帶、喙鎖韌帶是穩定肩鎖關節的重要結構，斷裂后肩鎖關節垂直方向和水平方向存在強大的應力，采用克氏針內固定或鎖骨與喙突之間加壓螺釘固定，往往導致內固定松動后脫出，使內固定失敗。如采用鎖骨喙突間鋼絲螺絲釘固定，由于肩關節活動時喙突與鎖骨間的相對移位，可導致鋼絲疲勞性折斷或螺釘松動，喙突與鎖骨之間螺釘固定限制了喙突與肩鎖間的微動，不符合生物力學的要求，也限制了肩關節術后的功能鍛練和恢復，也是引起肩鎖關節骨性關節炎的主要原因。

鎖骨鉤鋼板的設計符合肩鎖關節局部的解剖特點和生物力學特性，并有左右之分，通過鎖骨遠端釘板固定，以鉤部穿過肩峰，形成杠桿原理，為鎖骨遠端穩定提供持續強有力的壓力，為修補喙鎖和肩鎖韌帶提供一個穩定無張力的環境。同時克服水平的剪切力和垂直方向的拉應力，符合生物學固定的原理，（5）有利于喙鎖，肩鎖韌帶以及周圍軟組織的愈合。鋼板穿過肩峰的鉤設計光滑，強度好，能早期進行功能鍛煉，允許肩鎖關節有一定的活動度，符合肩鎖關節微動的特性。采用關節外置內固定物，鎖骨鉤尖鉤插至肩峰后下方，不損傷關節面，對肩峰肩袖影響小。允許被固定的肩鎖關節有一定的微動，減少了內固定所承受的剪力，降低了內固定斷裂的發生率。

鎖骨鉤鋼板內固定術中應注意的事項：（1）術中可剝離肩峰置鉤處的骨膜，把鋼板鉤盡量置于骨膜下，避免鋼板尖鉤刺進軟組織，以防局部磨擦產生創傷性肉芽腫，致使炎性介質積累刺激局部產生疼痛；（2）術中鋼板塑形要貼切，使鋼板體部緊貼鎖骨上方的骨皮質，防止因杠桿作用造成鋼板鉤對肩峰向上的作用力過大[4]；（3）應盡早拆除內固定，部分患者可能因為上述中一點或二點處理不當而致肩關節炎癥而酸痛，拆除內固定后繼續功能鍛煉可使癥狀消失或緩解。局部刺激及崗上肌腱摩擦可能是導致患側臥位痛的另一個原因。

參考文獻：

[1] 王亦璁，孟繼懋，郭子恒.骨與關節損傷[M].北京：人民衛生出版社，1996：306-308.

[2] KarlssonJ，AmarsonH，SigurjonssonK.Acromio-claviculardislocationstreatedbycoraco acromialliga-menttransfer[J].ArchOrthopTraumaSurg，1986，106（1）：8-11.

[3] 何文祥，雷云，劉建等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位及鎖骨遠端骨折[J].臨床骨科雜志，2007，10（2）：189.

[4] 王元祥，馬勇.鎖骨遠端骨折、肩鎖關節脫位的手術及康復治療[J].中國中醫骨傷科雜志，2010，18（9）：43-44.