預(yù)防性雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈置管在11例兇險(xiǎn)性前置胎盤中的治療效果

佘志文 黃燕 陳文忠

【摘 要】目的：探討預(yù)防性雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈置管聯(lián)合剖宮產(chǎn)術(shù)治療兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的臨床效果。方法：11例均經(jīng)超聲或磁共振診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入患者，在剖宮產(chǎn)術(shù)前行髂內(nèi)動(dòng)脈球囊閉塞術(shù)。記錄所受射線劑量、出血量，并觀察有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果：11例髂內(nèi)動(dòng)脈球囊閉塞術(shù)，均獲得成功。出血量<500 ml者7例。9例保留子宮，2例因難治性出血，行子宮全切或次全切。以上11例均未發(fā)生球囊置入并發(fā)癥。結(jié)論：髂內(nèi)動(dòng)脈球囊閉塞術(shù)可減少兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)出血量，并降低了子宮切除風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】前置胎盤；侵入性胎盤；髂內(nèi)動(dòng)脈；栓塞

【中圖分類號(hào)】R714.46+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-2514-01

兇險(xiǎn)性前置胎盤由Chattopadhyay[1]首次報(bào)道并定義為：前次為剖宮產(chǎn)，此次為前置胎盤者。其主要表現(xiàn)為高胎盤植入率及產(chǎn)后大出血率，可導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮切除甚至死亡，直接威脅著母嬰生命安全。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的增加，兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生率也逐年增高，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生胎盤植入率2% [2]。兇險(xiǎn)型前置胎盤成為目前臨床治療的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。隨著放射血管介入治療在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)為治療難治性產(chǎn)后出血，挽救產(chǎn)婦生命，保全子宮，開(kāi)辟了一條新的途徑。本院自2010年來(lái)采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置管球囊閉塞術(shù)聯(lián)合剖宮產(chǎn)治療植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤11例，均取得了良好效果，現(xiàn)分析報(bào)道如下 。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2010年5月—2013年12月年我院收治的11例兇險(xiǎn)型前置胎盤伴植入的患者，年 齡23～3 7歲，平 均（ 32.4± 2 .5 ） 歲。孕次2～ 6次， 產(chǎn)次1- 2 次， 均有1次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，本次妊娠均為單胎，分娩時(shí)孕周3 3 -3 9周，平 均（ 3 6±0 .9 ）周。彩色多普勒超聲均提示為中央性前置胎盤，9例考慮有胎盤植入可能，其中1例經(jīng)磁共振成像確診胎盤植入并侵犯膀胱 。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①前次妊娠分娩方式為剖宮產(chǎn)，此次妊娠為前置胎盤者；②胎盤 植入的超聲依據(jù)：胎盤后間隙消失，胎盤中血竇豐富，血流湍急且累及子宮肌層，胎盤種植區(qū)的血管直接位于胎盤之下，部分區(qū)域子宮肌層缺失甚至完全中斷[1，3]

1.3 方法

剖宮產(chǎn)術(shù)前當(dāng)天在介人手術(shù)室行髂內(nèi)動(dòng)脈球囊臨時(shí)置入術(shù)。常規(guī)消毒后經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈入路，置入7F動(dòng)脈鞘，將7 F漂浮導(dǎo)管球囊分別插管至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。用稀釋對(duì)比劑充盈球囊后造影。造影見(jiàn)球囊位于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干內(nèi)。證實(shí)球囊位置滿意后，即刻排空球囊，將球囊導(dǎo)管體外段固定于體表.立即將患者轉(zhuǎn)至產(chǎn)科手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)。胎兒娩出后，分別注入2ml生理鹽水充盈球囊。然后 鈍銳性結(jié)合行胎盤剝離。視胎盤植入及產(chǎn)時(shí)出血情況決定是否切除子宮或局部縫扎止血等。關(guān)腹前排出球囊氣體檢查手術(shù)創(chuàng)面，有再出血風(fēng)險(xiǎn)者行雙側(cè)髂內(nèi)或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。術(shù)后置管處加壓包扎12h，雙下肢嚴(yán)格制動(dòng)2 4 h；觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及雙足皮溫。記錄剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血情況，以評(píng)價(jià)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊閉塞術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用價(jià)值。

2 結(jié)果

11例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者均以剖宮產(chǎn)終止妊娠。剖宮產(chǎn)術(shù)前所有患者髂內(nèi)動(dòng)脈球囊臨時(shí)置入均獲成功，未發(fā)生球囊置人并發(fā)癥，如髂內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成、髂內(nèi)動(dòng)脈血栓形成、下肢深靜脈血栓形成等。本組病例所使用透視時(shí)間為32—120s.平均90 s；受射線照射劑量為10.7—66.7 mGy，平均32.5mGy。。出血量<500ml者6例；出血量500-1000ml者3例；出血量>1000ml者2例，分別為：4600、7000ml。2例因難治性產(chǎn)后出血，而行子宮全切除及次全切除術(shù)。4例術(shù)后再次行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。10例新生兒存活。有l(wèi)例娩出后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。所有病例術(shù)后病理均提示為胎盤植入。

3 討論：

目前更多學(xué)者建議將既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠時(shí)胎盤附著于原子宮切口部位為兇險(xiǎn)型前置胎盤。近年來(lái)其發(fā)生率有逐年增加趨勢(shì)。Up s o n等[4] 報(bào)道 ，2005年至2010年間，胎盤植 入的發(fā)生率增加了35%（ 從7.9/10000升至10.6/10000），并隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增多而升高。兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入者在終止妊娠時(shí)常發(fā)生致命性大出血，平均出血量3000-5000ml，約90%的患者術(shù)中出血量超過(guò) 3000ml，10%的患者超過(guò)10000ml，危及生命，孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)7%以上[5]。由此可見(jiàn)，兇險(xiǎn)型前置胎盤高胎盤植入率和產(chǎn)后出血發(fā)生率已不容忽視。孕婦合并兇險(xiǎn)型前置胎盤，應(yīng)認(rèn)真評(píng)估保留子宮的可能性，一旦發(fā)生不可控制的大出血，應(yīng)果斷采取子宮切除術(shù)，以期減少并發(fā)癥及死亡率[2]。

對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的患者來(lái)說(shuō)，產(chǎn)后出血量大，出血速度快，搶救需分秒必爭(zhēng)，按目前先在產(chǎn)科預(yù)先行止血處理 無(wú)效后再移到介入手術(shù)室行動(dòng)脈栓塞治療的模式 往往失去了用動(dòng)脈栓塞治療的機(jī)會(huì)，不得已行子宮切除術(shù)。而早在1995年，Paull[6]等就描述了預(yù)防性髂內(nèi)動(dòng)脈球囊閉塞術(shù)在植入性前置胎盤病例中的應(yīng)用，無(wú)論行保留子宮的手術(shù)還是子宮切除術(shù)。術(shù)中輸血量均明顯減 少。

本組資料，對(duì)11例兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入者采用預(yù)防性雙髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置管+術(shù)中取胎前行球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)中平均出血量為（ 1934 ±820 ）ml，低于文獻(xiàn)報(bào)道的3000-5000ml[5]，效果明顯。9例保留子宮，2例突破子宮肌層侵及膀胱者術(shù)中均發(fā)生難治性產(chǎn)后出血者而行子宮全切及次全切。因此主張有胎盤突破肌層者不管術(shù)中出血多少，建議行子宮全切或次全切除術(shù)。

本組資料，使用透視時(shí)間為32—120s。平均90s；受射線照射劑量為10.7—66.7mGy，平均32.5mGy。明顯低于導(dǎo)致胎兒疾病發(fā)生的最低射線劑量標(biāo)準(zhǔn)200 mGy。B r e n t[7]報(bào)道，雙髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置管一般花費(fèi)2-3min，總 計(jì) 放射量為55mGy，不會(huì)導(dǎo)致胎兒先天性疾病的發(fā)生。本研究與文獻(xiàn)報(bào)道相似，平均操作時(shí)間為l～2 min。當(dāng) 然，術(shù)前球囊置管減少產(chǎn)后出血及對(duì)母兒的益處是否大于胎兒暴露于放射線下帶來(lái)的不良反應(yīng)，還有待進(jìn)一步研究及隨訪。A n g s t m a n n 等[8]報(bào)道了12例孕婦在超聲引導(dǎo)下行球囊置管，可以避免患者及胎兒暴露于放射線，值得進(jìn)一步探索。

綜上所述，對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤患者實(shí)施預(yù)防性雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊閉塞術(shù)，能減少術(shù)中出血的情況，可為手術(shù)醫(yī)生爭(zhēng)取更多的時(shí)間以進(jìn)行下一 步處理。對(duì)基層醫(yī)院確診的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者應(yīng)盡量轉(zhuǎn)診至綜合實(shí)力強(qiáng)、具備高素質(zhì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及高水平NICU的醫(yī)療中心治療。降低剖宮產(chǎn)率才是降低兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生，提高母嬰結(jié)局的關(guān)鍵。

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