節育環異位致子宮穿孔伴盆腔炎性疾病一例

馬霞 劉玉萍 劉永虎

【關鍵詞】節育環；子宮穿孔；盆腔炎

【文章編號】1004-7484（2014）04-2520-02

1 病例摘要

患者，女，34歲，孕4產2+2 ，因間斷性下腹疼痛8+月，加重5+小時來院。8+月前患者因意外懷孕，B超示宮內早孕，在外院行人工流產術，術后予安放宮內節育器（愛母環）一枚。訴手術時疼痛能忍，無明顯不適，術后予口服抗生素預防感染。術后第五天感下腹疼痛不適伴發熱，再次返院予靜脈輸液抗炎治療3天后好轉，未再進一步檢查及鞏固治療。而后8+月期間常感下腹及腰骶部脹痛，2+月前疼痛再次加重，再次外院抗炎治療后好轉。5+小時前無明顯誘因出現下腹部疼痛，左側為甚，進行性加重，伴惡心未吐入院。末次月經在16天前。入院查體：T 38℃，BP 110/70mmhg，P 92次/分，R 20次/分。腹軟，下腹壓痛，反跳痛，以左側為甚。婦查：外陰已婚經產型，陰道通暢，宮頸肥大，輕度糜爛，有舉擺痛，宮體大小正常，活動欠佳，輕度壓痛，右側宮旁可觸及增厚及壓痛，左側附件區可觸及一囊實性包塊，大小約5.0x4.0x4.0cm，有張力，活動欠佳，壓痛明顯，有反跳痛。輔助檢查：B超提示，子宮大小正常宮腔內未見明顯節育環影像，右側卵巢大小2.4x2.6x1.3cm，左側附件區見大小為5.6x4.1x3.2cm液性暗區，子宮直腸陷凹處可見少量液性暗區。提示：左側附件囊腫，盆腔積液。血常規：WBC 15.9x109/L，中性粒細胞比例86%。入院診斷：1.盆腔炎，2.左側附件囊腫蒂扭轉？急診行剖腹探查術，術中見：子宮正常大小，活動差，右側輸卵管充血水腫與周圍組織粘連，右側卵巢外觀正常。左側輸卵管迂曲增粗，傘斷閉鎖，輸卵管內積液，張力較大，漿膜充血水腫，連同左卵巢粘連于左側闊韌帶后葉及子宮后壁。確定為輸卵管積液，擬行左側輸卵管切除術，剖視左側卵巢。分離左側附件與子宮后壁粘連處時，于子宮后壁中下段發現宮內節育環（愛母環）一枚，其一端穿透子宮后壁全層，環的大部分暴露于腹腔，另一端頂端仍嵌頓于子宮肌層中，切開子宮肌層0.5cm取出愛母環一枚后縫合子宮，左側輸卵管分離后見左側卵巢外觀正常，行左側輸卵管切除術。術后予抗感染對癥治療兩周，痊愈出院。出院診斷：1.宮內節育環異位，2.子宮穿孔，3.盆腔炎，4.左側輸卵管積水。

2 討論

節育環離開正常子宮腔，稱節育環異位，包括節育環部分或全部嵌入子宮肌層或異位于腹腔，闊韌帶者。安放節育環致子宮穿孔有急性穿孔（系放置過程中穿孔）和慢性子宮穿孔（系節育環放置后壓迫宮壁逐漸移入子宮肌層所致）兩種類型。多發生于子宮較脆弱者如哺乳期、妊娠期，或子宮過度傾屈，畸形子宮，操作時動作粗暴或技術不夠熟練，以及節育環與子宮腔不適應，過大或宮腔相對過小，節育環壓迫子宮致收縮過強等因素。使節育環漸嵌入肌層，甚或部分逼出宮腔外。【1】 放置節育環是一種宮腔手術，可能引發感染。如有原生殖道炎癥未治愈，消毒滅菌不嚴格，人工流產同時放環因流產后流血時間較長等因素均可引發盆腔感染。國際上對放置節育環有關的感染有時間上的限制和確切的診斷標準，認為節育環放置后的感染一般在20日內發生。診斷依據為必須有下列4項中的三項，前2項為必備條件，加后2項中的一項。1.陰道檢查前口腔溫度≥38℃，2.下腹部壓痛及肌緊張，3.宮頸舉擺痛，4.單側或雙側附件壓痛或伴有包塊。節育環的放置是否會增加盆腔炎的發生率尚有爭議，Tietze等于1970年報道放置節育環婦女中2%-3%在1年內有盆腔炎癥狀，國內報道發生率均為0.5%-4%。【2】

回顧此病例，患者于人工流產后放置節育環，此時子宮較大而軟，選擇節育環可能過大，且人流術中若吸刮過度造成子宮肌壁損傷等，均為造成節育環異位和子宮穿孔的高危因素。人流術同時放置節育環若出血時間較長也為盆腔感染的高危因素。術后第五天患者感下腹疼痛伴發熱，輸液治療有好轉提示發生了盆腔感染，也符合放置節育環并發盆腔感染的診斷標準。但因患者未正規治療，致使慢性盆腔炎的發生，甚至反復急性發作。入院檢查時，由于發現左側附件囊腫，且壓痛明顯，有張力及反跳痛，誤診為附件囊腫蒂扭轉，行急診手術治療，而未先給予足夠抗感染治療的時間。根據此病例應得到以下經驗教訓：1.手術前要治愈生殖道炎癥，認真查清子宮位置，放置節育環時動作應輕柔平穩，勿損傷子宮壁，哺乳期及人流術后應由由經驗的醫師操作，加倍仔細防范子宮穿孔。術后定期復查環的位置。2.在臨床工作中對于有過宮腔操作史的患者出現腹痛，發熱等癥狀時，應首先考慮并發盆腔感染，對急性盆腔炎患者應給予及時徹底的治療，以免遷延不愈甚至反復急性發作。3.有慢性盆腔炎病史的患者發生急腹癥，伴有附件包塊時，雖不排除有附件腫物蒂扭轉的可能，但因慢性炎癥局部組織粘連，腫物蒂扭轉的幾率不大，故不應斷章取義首選手術治療，而應按正規治療方案先予足夠抗感染治療后若病情無好轉或包塊持續存在才考慮手術治療。

參考文獻：

[1] 劉新民，婦產科手術學，人民衛生出版社，2009年5月第三版，1013-1014。

[2] 方愛華，王益鑫，計劃生育技術，上海科學技術出版社，2012年8月第三版，172-173。