嚴重創傷1568例急診科搶救體會

薄濤 李媛媛

【摘 要】目的：分析嚴重創傷在急診科搶救。方法：回顧性分析嚴重創傷1568例臨床搶救資料，對存在的問題進行探討。結果：本組中有79例在未到手術室之前已經死亡；手術1489例，術中死亡14例，術后死亡33例，植物生存17例，留有不同程度殘疾335例，痊愈1090例。結論：嚴重創傷救治的成功率與急救醫師的救治水平、急救模式、相關科室間的配合默契密切相關。

【文章編號】1004-7484（2014）04-2525-01

近年來隨著社會的發展，意外傷害和各種車禍的發生率逐年增高，創傷已成為城市第4位和農村第5位死因。現代創傷呈現的傷情重而復雜，甚至涉及多個學科。如何提高多發傷的搶救成功率、減少早期死亡率是急診醫學一個新而緊迫的重要課題[1]。我科2009年1月-2013年12月救治嚴重創傷病人1568例，現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者1568例，男1040例，女528例，年齡14～89歲，均為嚴重多發傷，創傷指數（TS）416[2]，傷員均伴有不同程度休克，其中輕度休克500例，中度休克780例，重度休克288例，所受創傷原因包括車禍傷、擠壓傷、高處墜落傷、鈍器擊傷、刀砍或刺傷、火器傷、爆炸物傷、機器絞傷、機器碾壓傷等創傷；其中，重度顱腦損傷患者676例。包括頭、胸、腹、四肢、脊柱、骨盆、血管、手部及多發傷等。尤以重度顱腦損傷合并重度胸腹聯合傷患者，病情最為危重。患者到急診時心跳、呼吸停止者29例，處于瀕死狀態78例，處于重度休克狀態1398例，如重度創傷性、擠壓性、失血性，尤以重度失血性休克居多，為896例。

1.2 治療方法

緊急處理威脅病人生命的創傷并發癥，包括呼吸道阻塞、活動性大出血、昏迷和休克。首先利用面罩氣囊加壓給氧，伴呼吸功能不全、誤吸或有誤吸風險者，行氣管插管或氣管切開，給予氧氣療法；凡SpO2<90%均予機械通氣，糾正低氧血癥。監測血壓、脈搏、血氧飽和度及心電圖，觀察神志和瞳孔；尿常規化驗，采血樣標本進行常規生化、血氣檢查及配血。建立1-2條靜脈通路，休克者先快速補液，繼以代血漿輸血、補充血容量。外出血或骨折立即進行簡單包扎或固定，并做針對性較強的相關檢查，盡量床邊X線照射及床邊超聲波檢查，必須搬動的特殊檢查如CT等應休克穩定后或建立可靠靜脈通路和氣道后進行；并請專科或多學科會診以明確診斷，立即送手術室行急診術；如經積極抗休克治療后，血壓不能糾正者，說明有大量的活動性出血，也應立即手術探查

2 結果

1568例重度創傷患者中有79例在未到手術室之前已經死亡；從到急診再到手術室問時間為3-29 min；手術1489例，術中死亡14例，術后死亡33例，植物生存17例，留有不同程度殘疾335例，痊愈1090例

3 討論

3.1 必須強調人的因素，加強急診外科醫師隊伍。建設高質量的醫師隊伍是提高急救成功率的關鍵和保證，制定急診救治制度必須以此為前提。急診醫務人員必須掌握基本搶救措施和領先應用最新的搶救技術，在實際的救治過程中，明確診斷的時間（即從患者到急診后被明確必須先做哪種手術或是否幾個不同的手術同時開臺的最短時間）能否做到最短，與急救醫師的技術水平密切相關[3]。這需要急救外科的醫師必須有牢固扎實、全面廣泛的理論知識為基礎；又必須具備臨危不亂、冷靜沉著、細致謹慎的心理素質。針對急救醫學的復雜性，加強急診醫務人員的業務學習并進行定期培訓。每位醫生和護士都要在全科面前進行定期講座和進行器械操作，如呼吸機、除顫器、各種監護設備等，保證搶救病人時的準確。

3.2 在嚴重創傷病人的過程中，我們以“先救命后救傷”為指導思想，強化“黃金1h”和“白金10min”的急救理念[4]，常規實行兩次檢查法：即首先判斷并處理致命損傷，然后再進行全身系統檢查。切記"CRASHPLAN的檢查順序：即心臟-呼吸-腹部-脊柱頭部-骨盆-肢體-動脈-神經，這樣有助于發現隱匿的損傷，避免誤診和漏診。并按VIPCO程序處理嚴重創傷：即通氣-輸液-搏動-控制出血-手術。分秒必爭，邊搶救邊檢查，做到搶救檢查兩不誤，擬定搶救議案，并根據傷情隨機應用。比如：對重度顱腦損傷處于昏迷狀態的患者，首先只做三項檢查，即：顱腦CT平掃，胸部正位片、胸部和腹部B超，同時對重度顱腦創傷所致昏迷患者行暢通、或開放氣道，給氧、降顱壓、止血等；本組共有重度顱腦損傷患者676例，死亡51例，植物生存5例，傷殘123例，痊愈497例。對重度失血性休克患者在做血壓測量的同時進行最有益的救治，給予緊急止血、給氧、快速擴容，靜推高滲糖、配血等；對重度創傷所致呼吸困難而休克的患者，不輕易做胸外按壓，因為患者很可能有肋骨骨折、肺部、心臟或胸腔大血管損傷等復合傷，不恰當的救治反而會給患者生命帶來負向的結果。而對有些特殊患者，可以不做檢查，例如本組5例心臟刀刺傷患者中，有3例到急診時心跳已經極其微弱，在未做任何輔助檢查的情況下，直接推往手術室，用時2-3 min。結果3例患者全部痊愈，做完B超后再推入手術室2例，均為刀刺傷，全部痊愈。而對創傷性血胸的閉式引流、重度失血的頸或股靜脈插管、需要輔助呼吸的氣管切開或氣管插管等，均在診查的同時，在急診科完成。必須在診斷的同時進行救治，把診治同行作為搶救生命的第一位。將放射科、CT科、超聲、心電科、化驗科、藥房、急診lCU、收款科均放在急診救治大樓的一樓，這樣可以有效縮短患者的檢查時間，有些檢查可以同時進行，如對重患做B超檢查時，立即采血化驗。急診血庫平時要備血，用血時方便。本院急診科與藥房聯手，常備一些除急診常備藥物以外的一些重要藥物，這樣可以縮短因劃價、收款、再取藥所耽誤的時間，患者的花費在救治后一起結算。手術室常年有急救備臺，保證患者隨時手術隨時有手術臺。積極實施早期確定性搶救手術。

3.3 本科本著以挽救患者生命為首要的原則，在治療過程中堅持全面的觀點，注意搶救的先后順序和多學科協同性，除本科，還包括輸血科、麻醉科、手術室、放射科、特檢科的通力配合。在本院一直實施綠色通道的搶救原則，省去繁冗手續，各相關學科都開綠燈，給予優先搶救，甚至和120院前急救協作，爭取更早獲得第一手資料，盡早準備，做到心中有數，節約了寶貴時間，同時做到院前急救，院內急診及重癥監護環環相扣，這一原則的實施會大力提高了搶救的成功率。

參考文獻：

[1] 楊欣，李能平，盧小兵.1020例重度創傷早期急診救治的回顧研究[J].中華全科醫學，2012，8（1）：32-33

[2] 王偉雄，劉堅義，江慧琳，等.老年人嚴重創傷的特點與救治[J].中國醫師雜志，2012，10（11）：1483-1485

[3] 錢何布，鄭志群，等.重癥胸部外傷并發急性肺不張20例臨床分析[J].中國醫師雜志，2013，9（12）：1676-1679