B型預激綜合征誤診合并完全性左束支傳導阻滯1例

毛曉娟

【中圖分類號】R4.6 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0430-01

患者 女性 26歲，心悸反復發作多年，加重半月。近來常在緊張或情緒激動時出現心悸，長時間憋氣后停止，持續數分鐘或幾十分鐘不等，遂來我院就診。行心電圖示寬QRS波群，頻率72次/分，P-R間期0.08s，QRS時間0.16s，初始有粗頓的δ波，V1V2導聯呈rS型，Ⅰ、avL、V5、V6導聯呈粗頓的R型，其波頂有明顯切跡，V1V2導聯ST段抬高0.3-0.4mV，Ⅰ、avL、V5、V6導聯ST段壓低0.1-0.2mV，T波直立。P-J間期0.24s。心電圖診斷：竇性心律，B型預激綜合征并完全性左束支傳導阻滯（圖A）。后經食道行心房程序刺激（S1S2、步長-10mS）：刺激至500/260mS，以S1S2190次/分終止。心動過速發作時，節律規整，QRS波群時限<0.12s，RP間期短于PR間期。這些特點都說明心動過速是經快傳導旁路參與的順向型房室折返性心動過速[1]。終止后出現窄的QRS波群，頻率為60次/分，PR間期0.08s，QRS波群初始有粗頓的δ波，Ⅰ、 avL、V5、V6導聯未見粗頓的R型（圖B）。在上級醫院行射頻消融術后行心電圖示：正常心電圖（圖C）。這都符合單純預激綜合征表現，故回顧性診斷否定了兩者合并的初步診斷。

患者心電圖

討論：預激（W-P-W）綜合征與束支傳導阻滯之鑒別是我們學習的一個知識點，其中B型W-P-W綜合征時，房室旁道最先激動右室，激動心室的順序如同左束支傳導阻滯，易誤診為左束支傳導阻滯。但單純且典型的兩者之鑒別仍較易，根據P-R間期長短、QRS時間、QRS波群形態是否起始有預激波或中斷有含糊或切跡，P-J時間W-P-W<0.27s，而束支傳導阻滯常>0.27s、QRS波群可變性預激綜合征較大，而束支傳導阻滯較恒定、前者合并有室上性心動過速，而后者多不伴有。本例患者心電圖有預激綜合征及完全性左束支傳導阻滯的典型表現，這是誤診的原因所在。一般情況下，典型的W-P-W綜合征QRS波群時間延長，但QRS波群中終末部分仍正常，并無模糊和頓挫。完全性左束支傳導阻滯時，V1、V2常同時出現rS型或QS型，而在完全性W-P-W綜合征時，如V1、V2為rS或QS型，V2、V3多立即專為高R波型[2]。另外，沒有認真思考P-J間期，也是誤診的一個原因。具有關報道，預激綜合征能不同程度縮短束支傳導阻滯延長的P-J間期，甚至縮短到正常。束支傳導阻滯引起P-J間期延長是因為阻滯側心室延遲除極。 預激并束支傳導阻滯時旁路有機會預激心室更大范圍和阻滯側心室，即在影響束支傳導阻滯波形時縮短延長的P-J間期[3]。如本例合并完全性左束支傳導阻滯，而P-J間期正常就不應該有典型阻滯圖形。通過本例的誤診，在鑒別診斷這兩者及其是否有合并時，除了認真觀察各自的特征外，注意P-J間期和QRS波群終末特點，結合順向型房室折返性心動過速時及在行射頻消融術后是否有束支傳導阻滯等更具有明確診斷價值。

W-P-W綜合征、束支傳導阻滯及二者并存時患者若從無心動過速發作，或偶有發作但癥狀輕微者無需治療，只有合并各種心動過速，影響血流動力改變時需積極治療。將W-P-W綜合征合并房顫誤診為束支傳導阻滯并房顫，大劑量應用洋地黃類藥物，可導致患者發生心室顫動而死亡。以及W-P-W綜合征逆向性房室折返性心動過速及束支傳導阻滯并室上性心動過速時均表現為寬QRS波群，需與室速認真鑒別，以便臨床采取正確治療。

參考文獻

[1] 原著 Hein J，J，Wellens，Mary Conover. 主譯 郭繼紅 李鼎.急診心電圖決策.第2版，北京大學醫學出版社，2008：108-110.

[2] 趙易.心電圖學.1版.山東科學技術出版社，2002：160-161.

[3] 路昭，劉仁光，陳陽. 寬QRS波群心動過速、預激綜合征并束支傳導阻滯 [J].心電與循環，2013，3：122-125.