56例進(jìn)展性缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素分析

白艷華

【摘 要】目的：探討進(jìn)展性缺血性腦卒中（SIP）的危險(xiǎn)因素。 方法：從2011年2月至2013年2月我科收治的缺血性腦卒中病人中，選擇符合入選標(biāo)準(zhǔn)的56例設(shè)為進(jìn)展組，并隨機(jī)抽取同期住院病人的非進(jìn)展性缺血性腦卒中56例設(shè)為對(duì)照組，進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素分析。結(jié)果：兩組在所觀察項(xiàng)目中的比較有顯著性差異（P<0.05）。 結(jié)論：腦部因素、全身因素、醫(yī)源性因素對(duì)進(jìn)展性腦卒中有重大影響。

【關(guān)鍵詞】進(jìn)展性缺血性腦卒中；危險(xiǎn)因素

【中圖分類號(hào)】R743.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】004-7484（2014）04-2542-02

SIP是嚴(yán)重影響患者預(yù)后的腦卒中一個(gè)特殊類型，約占腦卒中的20-40%，因?qū)颊咴斐蓢?yán)重而持久的神經(jīng)功能缺損，其病死率和致殘率均較高，病死率是其他類型腦卒中的4倍以上，是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[1]，是目前醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火索。現(xiàn)將我科2011年2月至2013年2月收治的SIP 患者56例中的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月至2013年2月在我科住院的缺血性腦卒中患者，進(jìn)展組56例，其中男性36例，女性20例，年齡38-80歲，平均年齡63.2歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②發(fā)病后未經(jīng)治療或經(jīng)治療后一周內(nèi)病情仍逐漸加重。③查顱腦CT確診證實(shí)。對(duì)照組為隨機(jī)抽取同期住院非進(jìn)展性缺血性腦卒中患者56例。其中男性34例，女性22例，年齡40-83歲，平均年齡64.2歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法 2組病人入院后均行顱腦CT確診。入院后密切監(jiān)測(cè)體溫、血壓、脈搏。入院后查血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、血糖、凝血四項(xiàng)，對(duì)兩組病人從高血糖、高血壓、血壓變化、血脂、血纖維蛋白原、發(fā)熱、TCD、早期顱腦CT及治療措施等指標(biāo)進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人觀察指標(biāo)進(jìn)行比較 進(jìn)展組高血糖、高血壓、高血纖維蛋白原、發(fā)熱的比例明顯增高，較對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 TCD 進(jìn)展組腦動(dòng)脈狹窄率為84.13%，明顯高于對(duì)照組的29.96%（P<0.05）。

2.3 顱腦CT 進(jìn)展組頂枕、額頂、顳頂枕交界區(qū)梗塞36例，側(cè)腦室旁梗塞11例，基底節(jié)區(qū)6例，其余多發(fā)性腦梗塞3例；對(duì)照組基底節(jié)區(qū)34例，進(jìn)展組頂枕、額頂、顳頂枕交界區(qū)梗塞11例，側(cè)腦室旁梗塞1例。以上資料說明分水嶺腦梗塞和側(cè)腦室旁梗塞發(fā)生率進(jìn)展組為83.92%，對(duì)照組為21.43%（P<0.05）。

3 討論

進(jìn)展性缺血性腦卒中的發(fā)生是多種因素、多種機(jī)制共同作用的結(jié)果，在其相關(guān)的多種危險(xiǎn)因素中既有患者本身因素，也有治療中的因素，對(duì)于同時(shí)具備多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者，病情演變更是難以預(yù)料，應(yīng)高度重視。下面就以上危險(xiǎn)因素加以分析：

3.1 腦部因素

3.1.1 大血管病變：顱內(nèi)、外大血管狹窄或閉塞 約90%的SIP患者閉塞部位位于大腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈起始部或主干狹窄，常提示卒中進(jìn)展可能。文獻(xiàn)報(bào)道分水嶺腦梗死或側(cè)腦室內(nèi)體旁梗死發(fā)生進(jìn)展性卒中的幾率明顯增加[2]，其主要原因：腦血管主干高度狹窄或閉塞，致遠(yuǎn)端低灌注，而側(cè)支循環(huán)不良或根本無側(cè)支循環(huán)[3]，從而導(dǎo)致SIP的發(fā)生

3.1.2 不穩(wěn)定斑塊：另外頸動(dòng)脈超聲見不穩(wěn)定斑塊或DSA 血管造影狹窄處管腔常見不規(guī)則、毛糙，提示有不穩(wěn)定斑塊存在，易發(fā)展為SIP。

3.1.3 腦水腫

3.1.4 腦內(nèi)動(dòng)脈造血

3.2 全身因素

3.2.1初始嚴(yán)重程度及類型：NIHSS評(píng)分7分可作為預(yù)判END的分界值：初始NIHSS評(píng)分>7分時(shí)SIP發(fā)生率為65%，評(píng)分≤7分時(shí)僅為14.8%；重癥卒中是SIP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；非心源性卒中、腔隙性梗死較心源性卒中、非腔隙性梗死更易發(fā)生；完全前循環(huán)梗死發(fā)生率明顯高于部分前循環(huán)；TIA與SIP呈負(fù)相關(guān)。

3.2.2 血壓 高血壓是進(jìn)展性卒中的主要危險(xiǎn)因素之一。高血壓是引起和促進(jìn)腦動(dòng)脈硬化的重要因素，有文獻(xiàn)報(bào)道：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)證實(shí)，急性卒中后24h 血壓波動(dòng)明顯，大部分患者的血壓1 周左右能自然回落到基礎(chǔ)范圍。有研究發(fā)現(xiàn)，卒中發(fā)生后48小時(shí)內(nèi)收縮壓每增加20mmHg，卒中進(jìn)展的危險(xiǎn)下降66%，而與舒張壓無關(guān)。血壓過高或過低與卒中進(jìn)展均有關(guān)，因此在卒中急性期維持適當(dāng)?shù)难獕菏种匾?/p>

3.2.3 高血糖 高血糖是進(jìn)展性卒中的另一個(gè)主要危險(xiǎn)因素之一。急性腦梗死發(fā)生后高血糖不僅臨床表現(xiàn)病情重和腦缺血性損害范圍大，而且對(duì)腦梗死短期預(yù)后也有不良影響。血糖水平越高，臨床癥狀越重，神經(jīng)功能恢復(fù)越差。進(jìn)展性腦卒中與高血糖有明顯關(guān)系，其血糖值與臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分呈明顯正相關(guān)。研究報(bào)道糖尿病使卒中進(jìn)展的危險(xiǎn)因素增加1.9倍[4]。一般認(rèn)為糖尿病患者空腹血糖控制在6.7mmo l/L，餐后血糖控制在10mmo l/L以下較為合適，非糖尿病患者的血糖水平則宜控制在正常范圍內(nèi)。

3.2.4 發(fā)熱 發(fā)熱是進(jìn)展性卒中的重要危險(xiǎn)因素之一。高麗霞等[5]研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱最初24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的體溫升高可明顯加重腦損傷。發(fā)熱是梗死體積增大（OR=3.23）和神經(jīng)功能缺損加重（OR=3.06）的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，而在30～36小時(shí)內(nèi)這種關(guān)系消失，提示腦損害程度與高熱發(fā)生的時(shí)間有關(guān)，卒中后早期高溫與預(yù)后不良有關(guān)[6]。體溫每升高10C 早期神經(jīng)功能惡化的相對(duì)危險(xiǎn)度增高8.2倍。

3.2.5 高血脂、高纖維蛋白原。臨床相關(guān)研究表明：卒中及總病死率與纖維蛋白原水平有密切關(guān)系。Ruilope研究發(fā)現(xiàn)：患者血漿高纖維蛋白原水平，是發(fā)生進(jìn)展性缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素之一。

3.3 醫(yī)源性因素

3.3.1不適當(dāng)用血管擴(kuò)張劑

3.3.2血壓下降 腦梗死的急性期血壓升高往往是機(jī)體的一種應(yīng)激反應(yīng)，此時(shí)缺血區(qū)的腦血流完全依賴較高的動(dòng)脈血壓來維持腦灌注，不適當(dāng)?shù)慕祲褐委煏?huì)導(dǎo)致卒中的進(jìn)展。早起血壓下降是神經(jīng)功能缺失癥狀加重的重要原因之一。收縮壓下降時(shí)腦血流灌注壓隨之下降，缺血半暗帶向梗死方向進(jìn)展。

3.3.3 甘露醇應(yīng)用不當(dāng) 近年來專家建議急性腦卒中第1天內(nèi)盡可能不用利尿脫水劑。大面積梗死及水腫明顯、癥狀重者是脫水的指征。腦水腫多始于缺血后6h，24h后比較明顯，選擇在發(fā)病后24h小時(shí)水對(duì)大多數(shù)患者是適宜的，使用過晚或用藥過久都可加重腦損害。

3.3.4 抗凝劑使用不當(dāng) 臨床抗凝劑使用過多過濫，從而使出血的發(fā)生率大大增加，出血最多見于梗死部位，尤其是梗死面積大、血壓高及年齡大的患者；另外過度抗凝可造成栓子脫落，導(dǎo)致栓子范圍擴(kuò)大，加重腦梗死。

綜上所述，進(jìn)展性缺血性腦卒中的發(fā)生是多種因素、多種機(jī)制共同作用的結(jié)果，在其相關(guān)的多種危險(xiǎn)因素中既有患者本身因素，也有治療中的因素，對(duì)于同時(shí)具備上述多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者，病情演變更是難以預(yù)料，應(yīng)高度重視，并從不同環(huán)節(jié)著手積極處理，以阻止腦梗死的進(jìn)展。另一方面也要向患者及家屬交代病情，使患者及家屬提前預(yù)知病情進(jìn)展，就可以避免不必要的糾紛。

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