下腹正中切口行腹膜前修補治療嵌頓疝50例臨床分析

郭景軍

【中圖分類號】R656.21 【文章編號】004-7484（2014）04-2562-01

2010年1月至2014年1月我們對50例嵌頓疝患者采用下腹正中切口行腹腔探查及腹膜前間隙修補術，取得了良好的治療效果，現報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組50例嵌頓疝患者，男31例，女19例。年齡23～62歲，平均42.5歲。既往手術史11例，膽囊切除術6例，闌尾切除術5例。

1.2 方法：46例采用連續硬膜外麻醉，4例采用全麻手術。均經下腹正中切口行腹腔探查及腹膜前間隙修補術。采用臍下至恥骨聯合上方的正中切口5cm，逐層切口皮膚、皮下脂肪、腹橫筋膜各層進入可見黃色腹膜前脂肪的腹膜前脂肪的腹膜前間隙。探查腹腔可見內環口及嵌頓內容物，腹腔內聯合腹壁外還鈉嵌頓組織。根據嵌頓物情況行相應的處理，其中腸切除7例，網膜部分切除4例。清理腹腔后，提起嵌頓側腹膜，先向下至恥骨游離Retzius間隙，再鈍性結合銳性解剖嵌頓側的腹膜前間隙，向下經膀胱前Retzius間隙一直游離至恥骨聯合后，向外側游離至疝環外側3～5cm，下緣至cooper韌帶以下。內環口多數有致密粘連增厚，完全剝離疝囊有較大困難，暴露腹壁下血管及輸精管、生殖血管后，可離斷內環口、連續縫合關閉內環口，遠端疝囊曠置。再置入Kugel補片，整個補片位于腹膜外、髂血管上，內緣位于恥骨后，正對cooper韌帶，置好補片后提起腹膜，于腹腔內探查補片，可見補片平整放置于恥骨肌孔后方，再固定補片于cooper一針。根據腹膜前間隙的出血情況，于側腹方置入或不置入引流管。再分層關閉正中腹部切口。

1.3 結果：所有病例均成功完成了經下腹正中切口的腹腔探查、嵌頓疝內容物的處理，無手術死亡病例，其中行腸切除7例，網膜部分切除4例。手術時間35～95min，平均48min。術后1-4d排氣，平均住院時間為4d。術后3例患者陰囊積液，穿刺抽液后痊愈，其他患者痊愈出院。本組病例隨訪45例，隨訪率90%。隨訪時間6～36個月，平均20.4個月，無復發病例。

2 討論

隨著疝外科的發展，疝的治療有了更多的選擇。通過下腹正中切口進行單側或雙側疝修補簡單快速、療效確切，已經成為腹股溝疝治療的選擇之一。我們通過綜合下腹正中切口進行疝修補的手術優勢及M-K補片的優點提出經下腹正中切口行腹腔探查及M-K補片在腹膜前間隙修補的方法。此切口因位于腹白線上，無腹肌、大血管和神經經過，故組織損傷少，操作簡便，可迅速切開進入腹腔，并且下腹部的腹白線較窄（不足1cm），兩側腹直肌靠近，故愈合也較好。

目前有通過腹部經腹直肌切口探查處理腹腔，再行腹膜前間隙的報道，但探查切口的下緣容易沿及內環口上方，腹腔內的感染容易在術中波及腹膜前間隙，再行腹膜前間隙修補易引起感染；并且該術式容易損傷腹壁下血管叢而導致腹直肌的萎縮，從而增加腹股溝疝的復發。對于感染的預防，我們在術中還納疝內容物后，在游離疝囊前，常規經腹腔用活力碘紗布反復消毒疝囊，本組病例中未見術后感染的發生。對于嵌頓內容物壞死時間較長、局部感染較重的病例，我們均放棄補片修補，僅做高位結扎。一般認為右下腹手術切口對腹膜前間隙修補會造成麻煩，但據我們的觀察手術側腹壁的切口瘢痕在髂前上棘水平線上且手術切口沒有感染史，均不會影響手術的分離。

該手術方式優點：①嵌頓的內容物有壞死時，當內容物還納入腹腔后，應盡快將壞死腸切除，以減少其毒素大量吸收入血。而行下腹部的正中切口，所以手術對腹腔探查較充分，能快速進行嵌頓內容物的處理。②通過腹股溝切口探查行腹膜前間隙的修補，游離腹膜前間隙時必須要經過水腫嚴重的疝囊，因此容易出現感染，置入補片術后一旦出現切口感染不僅修補失敗，并且為了切口的愈合還可能要取出補片，增加了患者的痛苦。而本手術方法在游離腹膜前間隙時避開了內環口周圍的嚴重炎癥及感染，腹膜前間隙無明顯污染或僅輕度污染，手術時以生理鹽水或活力碘局部沖洗，再予以補片修補，手術結束時再行腹膜前間隙的引流，手術一期修補安全可靠。③Stoppy手術需要使用超大補片，并且主要在雙側疝的治療中使用。通過對改良的Kugle腹膜前間隙疝修補術（M-K）補片的了解，我們認識到，手術補片的修補主要是針對恥骨肌孔的全覆蓋，補片在體內可能發生收縮，嚴重可能達到40%。使用M-K補片后即使補片收縮仍能保證對恥骨肌孔的全覆蓋，并且M-K補片含有兩個支撐記憶環，很容易在腹膜前間隙展開放平，且不易移動。④該手術通過正中切口去游離腹膜前間隙，避免了對腹股溝區組織的損傷，萬一手術復發也因為腹股溝解剖未明顯損傷，二次手術并發癥明顯降低。⑤通過正中切口游離腹膜前間隙比通過腹股溝切口手術簡單易行，游離較為充分，并且減少了精索、輸精管損傷的發生率。⑥通過正中切口進行手術時，如發現對側也存在疝可同時通過正中切口進行腹膜前間隙的修補，不會增加切口，減少了手術損傷。

在術前應上導尿管，避免因膀胱充盈而損傷，創建腹膜前間隙是整個手術的關鍵環節，一定要在腹壁下血管的深面進行分離，切勿用暴力，可用紗布及電刀結合使用。在分離中發生腹膜破裂，應進行嚴密修補，否則補片與腸管接觸易引起粘連，嚴重可出現腸梗阻。分離范圍須確認看到恥骨梳韌帶，并充分游離到恥骨梳以下部分。放置補片后，須經腹腔探查，以確認三個覆蓋。術中建議補片固定于Cooper韌帶上以免因腹膜前間隙分離范圍過大引起補片移動。手術完畢據出血情況放置引流管及負壓，否則術后易引起廣泛的皮下血腫及陰囊血腫，嚴重可致休克、死亡。