種植體周圍炎易感因素及相關細胞因子的研究進展

王晶晶等

【摘要】種植體周圍炎是牙種植術后常見的并發癥之一，可使支持骨喪失、骨性結合失敗，甚至導致已經形成骨結合并行使功能的種植體脫落。明確其致病因子并對其危險因素進行嚴格的評估是保證種植體修復成功的關鍵。本文就種植體周圍炎相關的細胞因子和其他易感因素的研究進展做一綜述。

【關鍵詞】種植體周圍炎、菌斑、牙周炎

【中圖分類號】R587.1 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0462-01

種植體周圍炎是指發生在已形成骨結合并行使功能的種植體周圍組織的炎癥性過程， 是類似于慢性成人牙周炎的特異性感染，是導致種植體松動失敗的主要原因，發病率在28- 56%[1]。引起種植體周圍炎的原因有很多，明確種植體周圍炎的相關細胞因子產生免疫功能的調節和其他易感危險因素對于闡明種植體周圍炎致病機理及對它的臨床治療均有著重要幫助。

1種植義齒齦溝液中多種炎癥因子對種植體周圍炎的影響

細胞因子是由免疫系統細胞以及其他類型細胞主動分泌的一類小分子量的可溶性蛋白質。研究表明，免疫細胞受到細菌抗原的刺激后產生細胞因子的過程，是控制種植體周炎癥的重要機制。種植義齒齦溝液中含有多種炎癥因子，如白細胞介素、腫瘤壞死因子、前列腺素等。

白細胞介素（interleukin，IL）：

IL-1 是一種具有廣泛生物學活性的細胞因子，作用于機體多個系統，可參與免疫調節、介導炎癥反應及致熱作用。IL-1 主要有兩種形式，IL-1α 和IL-1β，是由分開的基因編碼，都是激活破骨細胞的主要成分。由單核/巨噬細胞、淋巴細胞產生，參與炎癥過程，其通過對免疫系統內其余細胞或自身細胞的調節作用而導致組織破壞和骨吸收[1]。很多研究表明，個體對牙周病的敏感性由遺傳因素決定，其中IL-1 基因家族的多態性可以用來評價牙周疾病的危險性。Quappe和Shimpuku 等[2]研究表明，在種植體病變部位IL-1 等炎癥因子的水平較健康部位升高， 這些因子通過影響破骨細胞從微觀上調節著骨形成和吸收的過程。因此，細胞因子水平升高可能會導致種植體周圍炎和骨吸收甚至種植失敗。Hultin 等研究結果認為牙周病部位的IL-1β的檢出水平明顯高于正常組織內水平，種植體周圍炎的患者的齦溝液的IL-1β的水平明顯高于擁有健康種植體的患者，因此認為可以被作為評價種植體周圍組織是否健康和對種植體周圍炎治療的標準。IL-1β能通過誘導內皮細胞增殖纖維母細胞并促進中性粒細胞趨化來降解結締組織，同時調動牙周組織的修復機制。在早期種植體周圍炎的齦溝液中就可檢測到IL-1β的濃度上升，并隨著炎癥的進展，有持續上升的趨勢。

前列腺素E2：

PGE2 是花生四烯酸的代謝產物，其通過激活破骨細胞介導骨吸收，與牙周組織疾病相關，在種植體周圍炎的組織中起和牙周炎組織中同樣的促炎作用[3]，與牙周袋的深度呈正相關。

腫瘤壞死因子：

腫瘤壞死因子主要由活化的單核/巨噬細胞產生，能殺傷和抑制腫瘤細胞的細胞因子。能促進中性粒細胞吞噬，抗感染，引起發熱，誘導肝細胞急性期蛋白合成，促進髓樣白血病細胞向巨噬細胞分化，促進細胞增殖和分化，是重要的炎癥介質，并參與某些自身免疫病的病理損傷。分為TNF-α和TNF-β兩種。TNF-α有著廣泛的生物學效應，它能介導牙周炎病理損害的生物學活性，包括介導膠原酶的產生刺激骨組織吸收，并能誘導多種細胞因子如IL-1、6 的產生[4]。其含量與種植體周圍組織的炎癥程度具有相關性。

2種植體周圍炎發生的相關因素及主要致病原因：

微生物是造成種植體周圍炎的始動因素，其它易感因素還包括生物力學負載過重、種植體設計及表面處理、口腔衛生不良，吸煙習慣，牙周炎患病史，全身系統性疾病如糖尿病和種植體本身對周圍微環境的影響。

口腔衛生：

早在80 年代，Mombelli 等[5]對12 例無牙頜種植患者使用進行研究，結果表明，無論是成功還是失敗的牙種植患者，均在進行種植修復1 周后發現菌斑。Lindquist等[6]通過6年的縱向研究發現，種植體周邊緣骨吸收50%以上的病例可見種植體周菌斑積累，提示種植體周圍的骨吸收與口腔衛生狀況相關。Ferreira 等[7]對212 例部分缺牙種植修復進行研究，種植體黏膜炎和種植體周圍炎的患病率分別為64.6%和8.9%，統計學分析表明牙周炎，口腔衛生不良的受試者更易患種植體周圍炎。Serino 等[8]對23例患者進行研究發現，種植體周圍炎在缺乏口腔衛生保健的患者中的患病率遠遠高于常進行口腔衛生保健的患者。口腔衛生不良，缺少必要的口腔清潔護理使得細菌更易定植，而菌斑生物膜的積聚被公認為種植體周圍炎發生與發展的主要原因。因此，口腔衛生不良被學者認為種植體周圍炎最重要的易感因素。

吸煙：

吸煙一直被認為是影響種植體修復長期預后的危險因素之一。在口腔衛生指數沒有顯著差別的情況下，吸煙組在出血指數、平均種植體周圍袋深度、種植體周粘膜炎癥程度和X線片可辨別的種植體近遠中骨吸收等方面的指標都高于非吸煙組。Haas等[9]研究發現有吸煙習慣的患者牙齦出血指數較高，種植體周圍袋更深，種植體周圍黏膜炎更嚴重。種植體在承受咬合力之前，吸煙者種植失敗率為9%，不吸煙者為1% ，二者有顯著性差異。Lindquist 等[11]對45 例患者進行研究，21 名吸煙者與24 名非吸煙者進行X 光片比對邊緣骨吸收量：結果顯示一年后，吸煙者的邊緣骨吸收量大約是非吸煙者的兩倍，提示吸煙習慣與種植體周圍炎有直接或間接的相關性。但是由于不同的研究對病例的觀察時間不同，所以觀察到的種植體失敗率也不同。有觀察發現增加吸煙患者種植修復失敗風險是由種植體周組織與煙草中有害成分的接觸引起組織缺氧，影響術后愈合造成的[10]。

牙周炎：

牙周炎也是種植體周炎的易感因素之一， 大量的臨床觀察表明，種植體周圍炎的臨床表現和牙周炎有較多相似之處。Heitz- Mayfield 等認為，相比無牙周病的種植患者，患有牙周病的種植患者，種植體周圍炎有高的患病風險。因此牙周病會增加種植的失敗率和提高種植體周圍骨吸收的風險。一項關于侵襲性牙周炎（GAgp）與慢性牙周炎（Gcp）造成牙缺失的患者進行種植修復后成功率的對比研究得出結論：GAgp 患者比Gcp 患者更易引起較深的骨袋和附著喪失，前者治療后成功率稍低88.8%（上頜85.7%，下頜93.3%）。有牙周病史的部分無牙頜患者種植體周的牙周致病菌檢出率高于全口無牙頜患者，前者主要為牙齦卟啉單胞菌和螺旋體，能動菌比例為11.4%，螺旋體為2.7%，后者不能檢出牙齦卟啉單胞菌、伴放線放線桿菌等牙周致病菌6 能動菌和螺旋體也較少。Koldsland等[9]對109 例患者進行研究發現，牙周病患者更易出現種植體周圍炎，同時種植體周圍骨質流失和種植體周袋的深度更為明顯。

種植體的機械性能對種植體周圍微環境的影響：

細菌最早定植于口內硬組織表面不規則區如裂隙、溝或磨耗缺損區，能躲避口腔清潔措施，滯留時間延長、數量增加，并向周圍延伸定植，粗糙的種植體表面常有較多的成熟的菌斑。種植體各組成部分間的密合性不佳也可為菌斑形成和潔治后微生物殘留提供理想的環境。另外，材料的電勢電位、抗腐蝕性、抗溶解性等對定植細菌的種類也有影響。材料的電勢電位高，需氧菌定植機率較大，反之厭氧菌定植機率較大。材料的抗腐蝕性、抗溶解性差，微生物可隨材料的腐蝕、溶解而脫落，腐蝕后的基樁表面粗糙度增加，新的細菌又粘附其上。同時，腐蝕、溶解的材料表面離子釋放增加，改變了微生物的生長環境，間接影響其在材料表面的定植和數量。

其他：

殘余的粘固劑能誘導產生種植體周圍炎，增加細菌的粘附定植、滯留時間和數量，從而導致骨破壞。種植體基樁的生物相容性也對牙周組織有一定的影響，其產生的異物反應可破壞軟組織屏障或上皮袖口，使微生物易于入侵定植，產生炎癥造成邊緣骨吸收。

3防治措施：

如何防止和控制種植體周圍炎，是目前種植學上面臨的一個難題。種植體周圍炎早期治療的目的是去除病因、消除感染、阻斷炎癥的進一步發展并長期保持治療效果，延長種植體的使用壽命。具體可以分為以下幾點： 1、修復后的種植體維護是種植修復過程中的一個重要組成部分，是預防種植體周圍炎的關鍵。種植體的維護除了專業維護外，還必須教會患者自身控制菌斑的方法，如正確的刷牙方法、使用牙線、使用牙簽和牙縫刷，并盡量避免對種植體和牙齦的損傷，以及定期復查等。2、刮治和根面平整術可以有效地治療種植體周圍炎。3、激光治療能減少種植體表面細菌且不破壞種植體表面結構，一定程度上彌補了傳統機械治療對種植體帶來的損傷。4、局部應用抗炎抗菌制劑，可以調節宿主的防御功能，阻斷種植體周圍炎的發展，達到治療種植體周組織病變的目的。5、良好的種植修復體外形有助于自潔，包括尖窩溝嵴形態適當，鄰面接觸點良好，外展隙大小適合；粘結劑盡量不要滯留齦下，防止因此長期刺激引起的炎癥反應。6、正確的種植體選擇及合理的義齒設計可以一定程度的避免種植體過度負荷，減少種植體承受的側向力和扭力，有效防止食物嵌塞并利于菌斑控制。

4小結：

總之，對于種植體周圍組織炎癥應進行早期治療，及時阻止病變的進一步發展，但更加強調對種植體周圍炎的預防，防大于治。

參考文獻

[1]徐淑蘭， 張開宜， 許曼波， 等. 實驗性種植體周圍炎齦溝液炎癥細胞因子濃度的檢測及其對界面骨吸收影響的研究[J]. 中國口腔種植學雜志， 2002，7（3）：108-113.

[2]Quappe L， Jara L， Association of interleukin-1 polymorphisms with aggressive periodontitis [J]. J Periodontol，2004，75 （11） ：1509-1515.

[3]Panagakos FS，Aboyoussef H， et al.Detection and measurement of inflammatory cytokines in implant crevicular fluid [J] Oral Maxillofac Implants.1996，11 （6）：794-9

[4]Tilg H. The role of cytokines in non-alcoholic fatty liverdisease. [J] Digestive Diseases. 2010；28 （1） ：179-85

[5]Mombelli A， van Oosten MA， Schurch E Jr， et al. The microbiota associated with successful or failing osseointegrated titanium implants[J]. Oral Microbiol Immunol，1987，2（4）：145- 151

[6]Heitz- Mayfield LJ. Peri- implant diseases： diagnosis and risk indicators[J]. J Clin Periodontol，2008，35：292- 304

[7]Serino G， Strom C. Peri- implantitis in partially edentulous patients： association with inadequate plaque control[J]. Clin Oral Implants Res，2009，20：169- 174

[8]宿玉成. 現代口腔種植學. 北京：人民衛生出版社，2004：111～115，385，401.

[9]Lambert PM， Morris HF， Ochi S Ann Perio dontol， 2000，5（1） ： 79 89

[10]Koldsland OC， Scheie AA， The association between selected risk indicators and severity of peri- implantitis using mixed model analyses[J]. J Clin Periodontol，2011，38（3）：285- 292