下葉肺結核的X線誤診原因分析

李增貴

【關鍵詞】下葉肺結核；X線診斷；誤診原因分析

【中圖分類號】R521 【文獻標識碼】A 【文章編號】004-7484（2014）04-2587-01

下葉肺結核由于其病變發生部位及性質不典型，往往容易誤診。我院自2009年1月～2013年12月收治下葉肺結核48例，其中20例在初診時曾有不同程度的誤診誤治，其誤診率達41.67%。為提高對下葉肺結核X線的正確診斷能力，現將誤診原因分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者48例，男28例，女20例，年齡最大75歲，最小19歲，平均30歲，病程3天～10年。臨床表現以咳嗽、咳痰、咯血為主30例，咯血、痰中帶血者17例，盜汗、消瘦13例，高熱、畏寒25例，腹瀉、頭昏、乏力16例，食欲不振25例，無癥狀者14例。其中誤診的20例患者中，誤診時間最長的2年1個月，最短的18天，平均42天。

1.2 在確診的68例患者中曾誤診20例，其中診斷為支氣管擴張4例，慢性支氣管炎4例，肺腫瘤2例。下葉肺炎10例。

1.3 下葉肺結核的鑒別診斷

1.3.1 與下葉肺炎的鑒別：結核病變吸收緩慢，經嚴格抗炎治療短期無明顯變化，且多種性質病灶同時存在；而肺炎一般2周內就明顯消退，少見有空洞；臨床表現及痰菌檢查、PPD試驗等相關輔助檢查有助于鑒別；

1.3.2與周圍型肺癌的鑒別：分葉與毛刺為周圍型肺癌的常見征象，但不典型肺結核球亦有可見，而結核的毛刺為短棘狀，不像周圍型肺結核的細長毛刺。

1.3.3孤立空洞型結核與肺膿腫，肺癌空洞的鑒別：膿腫空洞內有明顯的液平，周圍有邊緣模糊的滲出性病灶；癌性空洞往往為偏心性，洞壁較厚，多無液平，腫塊外多無病變，有時可見胸膜凹陷征。

1.4 X線檢查方法 患者經3次以上胸片復查均拍正側位片或胸部透視行病灶定位。

2 結果

2.1 X線特征 病灶位于右下肺28例，左下肺16例，雙下肺4例。48例患者中X線表現為片狀或斑點狀模糊陰影者36例，其中伴有條索狀、斑點狀增殖、纖維化者25例，伴空洞者11例，以索、斑點狀增殖、纖維化為主者7例，以結節或腫塊陰影伴有衛星灶為主者2例，以空洞為主要表現著3例。48例中合并胸膜炎者11例，可見不等量的胸腔積液，或胸膜增厚、粘連，合并肺門、縱膈淋巴結腫大4例。有不同程度的同側肺門陰影增大，上縱膈增厚。

2.2 經實驗室檢查痰抗酸桿菌為陽性19例，纖維鏡活檢發現支氣管內膜結核6例，PPD陽性45例，血沉加快37例，血清結核抗體陽性32例。

3 討論

3.1 下葉肺結核的X線表現特征

3.1.1 以片狀或斑狀陰影為主者，可伴單發或多發空洞，病灶周圍或其內可見斑點或小結節狀病灶。對伴有肺門、縱膈淋巴結腫大者多可診為結核。

3.1.2 以纖維增殖為主者，表現為條索、小結節陰影，可于一側或兩側下肺內多發條索、小結節灶、結節直徑約2～5cm球星病灶，邊緣光滑銳利，內常見鈣化，周圍可見衛星灶，符合繼發性肺結核多發病灶的特點。

3.1.3 以孤立空洞為主者，表現為薄壁或厚壁空洞，少見液平，周圍常有衛星灶，查痰可找到抗酸桿菌，空洞多為中心性。

3.2 下葉結核誤診分析 下葉結核，由于X線表現不典型和表現形態多種多樣，加上國家實行結核病歸口管理，綜合醫院醫生對其認識不足，診斷時單從病灶征象及好發部位考慮，發現下葉片狀模糊實變陰影，見患者伴有咳嗽、咳痰、畏寒、發熱時易誤診為肺炎；發現下葉片狀陰影伴有蜂窩狀小空洞光區，見患者伴有咳嗽、咳痰、咯血，易誤診為支氣管擴張；發現下葉小斑點裝伴有小結節狀陰影，患者病程較長，以咳嗽為主，特別是老年人，易誤診為慢性支氣管炎伴肺部感染或腫瘤等。由于臨床表現多樣化加之全身結核中毒癥狀不典型，相關結核病的輔助檢查又跟不上，致使忽略了肺結核的診斷，而肺下葉結核多起病急進展快、發熱、多有咳嗽等臨床癥狀，是造成肺下葉結核誤診的主要原因，下葉肺結核誤診原因主要是通常易將上葉病變多考慮為結核，而下葉病變多考慮為細菌性炎癥，因為中下葉系肺結核少發部位，臨床表現不典型尤其是病變局限于下野時則易誤診 [1]。臨床表現缺乏特異性，加之X線表現的多樣性和隱蔽性而常易與其他疾病混淆[2]。胸部X線拍片在我國依然是肺結核檢查診斷的重要手段，對可疑病例應盡早行纖維支氣管鏡肺活檢（TBLB）和支氣管內膜刷檢、痰檢，必要時反復多次行該項目檢查是早期診斷的較好方法 [3]。在診斷結核時過分強調結核中毒癥狀，而肺下葉結核多起病急進展快、發熱、多有咳嗽等臨床癥狀，結核中毒癥狀多不明顯，易對其發生誤診。本組48例下葉肺結核中X線平片誤診率達20例，最長誤診時間達2年之久，足見對下葉肺結核忽視程度。

因此，只要我們樹立下葉肺結核的意識，仔細詢問病史加強對本病臨床特點的認識，與X線特征表現相結合，是能做出正確診斷的。由于本病沒有典型的臨床表現和特征，X線表現多種多樣及不典型時應盡早行TBLB和支氣管內膜刷檢、痰菌檢查。當實驗室檢查結果為陰性時，不要輕易排除結核診斷，要反復多次檢查，并做好鑒別診斷以及隨訪復查，是減少和避免誤診的關鍵。

參考文獻：

[1]史學斌.31例老年肺下葉結核誤診分析.寧夏醫學雜志，2002，8（24）：503.

[2]尹錦鉉.痰結核菌涂片檢查陰性的支氣管結核誤診24例.延邊大學醫學學報，2001，12（24）：290.

[3]朱廣卿，紀樹國.結核性大葉性肺炎誤診分析.中華結核和呼吸雜志，1998，21（2）：87.