有下腹部手術史的婦科腹腔鏡手術132例分析

王剛華 董曉紅 陳紅

【摘 要】目的：探討有下腹部手術史的患者行婦科腹腔鏡手術的可行性。方法：對132例有下腹部手術史的婦科腹腔鏡手術患者的臨床資料作回顧性分析。結論：只要重視病例選擇，術中操作，有下腹部手術史患者行腹腔鏡手術也是安全有效的。

【關鍵詞】下腹部手術史；腹腔鏡手術；

【文章編號】004-7484（2014）04-2617-01

目前腹腔鏡手術技術不斷成熟，設備的逐步進步，婦科腹腔鏡手術適應證不斷擴大，有下腹部手術史的患者亦可以行腹腔鏡手術，有腹部手術史的患者行傳統開腹手術因腹壁瘢痕層次不清、膀胱與腹壁粘連、大網膜及子宮與腹壁粘連等導致進腹難、慢，關腹慢，易發生感染、血腫、延遲愈合和切口疝等并發癥，腹腔鏡手術可以明顯減少以上并發癥。為探討有下腹部手術史患者行婦科腹腔鏡手術的安全性及應用價值，我院對2009年9月至2013年10月間收治的有腹部手術史的118名患者選用腹腔鏡手術，獲得較滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2009年9月至2013年10月間收治的有腹部手術史的患者132例，前次手術包括開腹闌尾切除術、腸切除術、輸卵管切除術、剖宮產術、卵巢囊腫剔除術、子宮切除術、子宮肌瘤剔除術等，距上次手術時間1～30年。患者年齡18～65歲，平均40.12歲。術前確診子宮肌瘤41例，輸卵管妊娠29例，黃體破裂3例，子宮內膜異位癥20例，卵巢良性腫瘤26例，輸卵管囊腫/積水5例，盆腔包裹性積液3例，子宮內膜良性病變5例，宮頸原位癌10例。

1.2 手術方法

術前常規檢查及心臟彩超、肺功能、腫瘤系列等。有合并癥者請相關科室協助治療。腹腔鏡組均采用全麻，頭低臀高位或（和）截石位，臍輪上（下）緣切開1.0cm。穿刺針（Veress針）進入腹腔有落空感后，建立氣腹，氣腹壓10～13mmHg，1.0cm Trocar穿刺進腹，檢查腹腔粘連情況及下一步手術的可行性。選擇合適部位入1～2個套管，以分離粘連，顯露盆腔病灶，切口下方膜狀粘連，連單雙極電凝或超聲刀靠近腹壁邊凝邊剪與之粘連的大網膜組織，分離時注意血管走行，腸管粘連分離時，小心鉗夾腸系膜，用鈍性分離后直視下鉗夾組織，以免盲目電凝誤傷腸管，注意器械與管壁的間距，避免電傳導損傷。對于致密粘連處，先分周圍疏松組織后向中心位置分離。若不影響手術視野和操作，非手術區粘連可不處理。子宮壁、附件與反折腹膜及腹壁有粘連者，可在膀胱子宮反折腹膜瘢痕下方打開腹膜，緊貼子宮分離，創面雙極電凝止血，其他盆腔內膜狀、帶狀及條索狀粘連或電凝后剪開或直接剪開。術中均用大量0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腹腔，盆腔內留置幾丁糖防止再粘連。手術方式有腹腔鏡下（次全）子宮切除或輔助下經陰道全子宮切除術、卵巢囊腫剝除術，子宮肌瘤切除術、輸卵管切除術、輸卵管開窗取肧術、附件切除術、盆腔粘連分離術、輸卵管整形術。

2 結果

132例患者中130例成功完成腹腔鏡下手術，腹腔鏡下成功率98.5%。1例重度子宮內膜異位癥因術中冰凍病理回報為卵巢子宮內膜樣癌中轉開腹，1例子宮肌瘤合并盆腔子宮內膜異位癥，盆腔粘連較重、肌瘤大且要求保留子宮中轉開腹，膀胱粘膜挫傷一例，術后留置尿管5天，其中腹壁血管及后腹膜血管穿刺損傷發生率均為0，術中及術后均未發現腸管、輸尿管損傷情況。130例手術時間25～130min，腹部各穿刺孔均甲級愈合，術后5-7d出院。2例中轉開腹的患者術后均放置腹腔引流管，子宮肌瘤患者術后2～3d后拔管，術后8d出院，卵巢癌患者術后10余天出院。腹腔鏡肛門排氣時間、術后住院時間均明顯縮短，術中出血量明顯減少。

3 討論

本文結果顯示，有下腹部手術史的患者行腹腔鏡手術，只要掌握手術技巧，重視圍術期監護，仍是安全有效的。我們認為應注意以下幾點：

3.1 術前準備

常規完善化驗檢查，陰道準備，腸道準備，老年患者常合并其他內外科疾病，手術前要重視合并癥的診治，高血壓、糖尿病、心臟病及甲狀腺疾病是老年婦女圍術期主要的并存疾病。術前有效地控制血壓、調整血糖是重要環節；重視心電圖、動態心電圖測定；合并糖尿病者術前控制空腹血糖在6-9mmol/L間，對老年及呼吸道疾病患者術前行動脈血氣分析、肺功能檢查，及時發現和預防呼吸衰竭。術前超聲檢查可診斷有開腹手術史者臍孔及腹部切口下有無粘連，對行腹腔鏡手術具有指導意義。

3.2 手術技巧

3.2.1 穿刺孔位置的選擇 大多數開腹手術后腹腔粘連部位在原切口下方，只要氣腹穿刺點遠離原切口3cm以上，大多數可避開粘連部位 。置人Trocar，充氣后避免損傷腸管。第一操作孔完成后，在腹腔鏡下選擇無粘連處作第2、3穿刺孔，多選擇在反麥氏點，粘連較少見，一般均可順利穿刺。

3.2.2 術中并發癥的預防及處理 分離粘連的主要并發癥是出血和臟器損傷，結合手術范圍及術者水平，謹慎分離粘連，避免出血量大，損傷周圍組織，以及發生再粘連。

腹部手術史往往造成盆腔不同程度粘連，隨著操作技術的熟練及手術經驗的積累，有腹部手術史者亦列入了腹腔鏡手術適應證的范圍。下腹部手術史可致大網膜或小腸粘連至腹壁瘢痕或原手術瘢痕，使盆腹腔正常解剖位置改變，手術空間縮小，從而增加了由于進鏡和粘連分離困難而中轉開腹的機會，特別是粘于同一手術部位，粘連致密，分離粘連容易出現分離困難、出血多、損傷重要臟器等嚴重并發癥。因此，對于有下腹部手術史患者行腹腔鏡手術前要仔細查體，充分估計手術區的粘連程度，周密設計手術方案，認真評估腹腔鏡手術難度[1]。本組132例手術中，除2例因粘連嚴重及術中冰凍回報為惡性腫瘤而中轉開腹外，余均順利完成，成功率98.5%，無術后并發癥發生，且術后恢復快，明顯縮短了住院時間。因此認為腹腔鏡手術對于有下腹部手術史的婦科患者同樣安全、可行。術前評估預測腹腔鏡手術難易，選擇適應證以減少中轉率。從腹腔鏡中轉開腹原因分析，盆腔粘連是中轉開腹首要原因，粘連可使盆腔解剖改變，手術器官暴露困難，粘連分解過程容易引起損傷[2]。因此，對有盆腔手術史、盆腔膿腫、子宮內膜異位癥患者，術前應做好充分估計，與家屬、患者充分溝通，做好開腹手術準備。但術中對盆腹腔粘連的處理依賴于手術者正確的判斷及嫻熟的腹腔鏡手術操作技能。術中應根據實際探查情況決定手術方式，不能一味盲目地追求腹腔鏡手術的完成率。對于影響操作的大網膜及腸管粘連，可用單極鉗、鉤、剪、超聲刀等器械分離，對疏松的膜狀粘連，在制造張力下分離比較容易；對于大網膜上較粗血管可凝斷止血；對于無血管區的粘連最好采用銳性分離，若腸管與周圍組織粘連，有條件的采用超聲刀，如用單極鉗分離，必須辨清解剖位置，切不可強行鈍性分離，粗暴地分離粘連是造成腸壁斷裂的原因之一，若腸管與腹壁粘連應用剪刀壓向腹膜銳性分離[3]，本組均以上述方法順利完成手術。總之，腹腔鏡手術具有創傷小、胃腸功能恢復快、住院時間短等優點，隨著經驗的積累及手術技巧的提高，有腹部手術史者已不再是腹腔鏡手術的禁忌證。術者熟練掌握手術操作技巧，不要勉強做自己能力所不及的手術，以避免發生嚴重手術副損傷。

3.3 術后處理注意事項

監測生命體征、血氧飽和度等，避免高碳酸血癥，給予低流量吸氧、止痛鎮靜治療。術后禁食6h后進流質，盡早活動，預防術后腸粘連；術后需注意水、電解質平衡；選擇對肝腎毒性小的抗生素；抗生素時間不能使用太長，容易引起菌群失調，手術時間長的患者術后胃腸功能恢復慢，可能與CO2氣體刺激相關，控制血糖水平；用藥控制合并癥等。

參考文獻：

[1]劉嘉林，余小舫，鮑世韻，等.有開腹手術史患者腹腔鏡術前超聲判斷腹腔粘連的價值fJ].中華消化內鏡雜志，2006，23（1）：l9-22.

[2]RAFII A，CAMATTE S，LELIEVRE L，et a1.Previous1 abdominal surgery and closed entry for gynaecologicallaparoscopy：a prospective study[J].BJOG，2005，112（1）：100—102.

[3]羅正琴，姚愛香.下腹部手術史婦科急腹癥腹腔鏡治療41例臨床觀察[J].中國內鏡雜志，2006，11（3）：310—316.