專科醫師規范化培訓中腹腔鏡直腸癌手術OSATS量表的建立與效果研究*

查 郎，彭旭東，魏正強，張宏宇，王子衛

(重慶醫科大學附屬第一醫院胃腸外科，重慶 400010)

1991年JACOBS等[1]報道了第一例腹腔鏡下直腸癌根治術，隨著醫學科學技術的飛速發展，腹腔鏡下結直腸癌根治手術已經成為結直腸惡性腫瘤外科治療的首選方案，其適應證也從中、早期結直腸癌放寬到現在幾乎所有分期的結直腸癌手術[2]。近年來，直腸癌的外科治療逐漸微創化、專科化，在各級醫院普及率越來越高，但規范化與質量控制缺乏統一標準,手術質量參差不齊，因此，急需一套系統的手術培訓考核評測標準。從專科醫生規范化培訓階段起對學員進行客觀、公正、專業、微觀及可量化的評估是直腸癌腹腔鏡手術規范化的基礎，也是手術標準制定的前提條件。客觀結構化臨床技能評估(OSATS)是對手術質量進行測評的可靠方法。本研究旨在通過建立直腸癌腹腔鏡專科醫師培訓OSATS評價量表，在專科醫師規范化培訓及進修學員中開展OSATS評測，通過回顧性研究觀察不同學員手術時間、出血量、肛門排氣時間和住院時間的差異進一步驗證此評測量表，為直腸癌腹腔鏡手術人員的培訓提供客觀公正的考核標準。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年9月至2020年7月重慶醫科大學附屬第一醫院結直腸專業組專科醫師規范化培訓及進修人員40人作為研究對象，所有學員均為接受重慶醫科大學附屬第一醫院臨床腔鏡中心腹腔鏡基礎技能培訓并獲取結業證書，并在本科或外院手術準入考核中獲得腹腔鏡直腸癌手術資質的醫師。腹腔鏡直腸癌根治術OSATS評價量表根據中國抗癌協會結直腸癌腹腔鏡手術操作指南[3]，并通過問卷調查的形式由結直腸癌手術量超過500臺以上主任醫師參與制定。

1.2方法 使用腹腔鏡直腸癌根治術OSATS評價量表對40名在本科進行專科醫師規范化培訓和進修的學員(所有學員均為本科或外院手術準入考核中獲腹腔得鏡直腸癌手術資質的醫師)進行評測，手術方式均為腹腔鏡輔助下全直腸系膜切除術(TME)，通過Stozs腹腔鏡錄像系統記錄手術過程，由隨機3位考官對學員分數進行評分，取平均數作為最終成績，按照評分結果將40名學員的分數等級分為A、B、C、D 4組，比較A、B、C、D 4組學員手術時間，出血量，術后排氣時間和住院天數的差異。

1.3統計學處理 采用SPSS26.0軟件包，采用單因素ANOVA方差分析，組間比較LSD-t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1腹腔鏡直腸癌根治術OSATS評分 在培訓結束時對40名學員手術進行一次性考核，術中全程由高年資醫師監督操作，并保存手術錄像；40名學員均接受重慶醫科大學附屬第一醫院臨床腔鏡中心腹腔鏡基礎技能培訓并獲取結業證書，并在本科或外院手術準入考核中獲得腹腔鏡直腸癌手術資質，按OSATS評價量表所有學員均能在嚴格監督或有限監督的情況下完成手術，其中有25名學員可以獨立完成手術。見表1。

2.2各等級學員手術效果比較 C組學員手術時間明顯低于B組，而D組學員手術時間明顯低于C組，方差齊性檢驗結果顯著性為0.16，滿足方差齊性；單因素方差分析差異有統計學意義(F=35.29,P=0.00)。C組學員手術出血量明顯低于B組，D組學員手術出血量明顯低于C組，方差齊性檢驗結果顯著性為0.11，滿足方差齊性；單因素方差分析，差異有統計學意義(F=28.61,P=0.000)。在各組患者肛門排氣時間和住院時間方面差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 各等級學員手術效果比較

2.3手術質量的比較 腹腔鏡直腸癌手術中清掃淋巴結數量的對比B、C、D 3組清掃的淋巴結數量分別是(10.4±2.6)、(10.0±3.9)、(10.4±2.2)個，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

近年來，隨著腹腔鏡技術的推廣，直腸癌腹腔鏡手術普及率明顯提升，但手術質量參差不齊，急需一套系統的手術培訓考核評測標準。在歐洲已有報道通過對數位胸外科專家以問卷調查建立了一套胸腔鏡肺葉切除手術的專家共識，并在此基礎上建立了操作技能的評價量表(VATSAT)，通過研究證明其可以準確評估手術質量[4]。VATSAT的評價結構也是建立在OSATS之上的，OSATS在建立初期，臨床技能操作與真實手術操作是分開的，要在仿真教具和模擬場景進行，有研究證明OSATS和真實的現場考核有相近的效果，也可以準確地評價外科醫師的手術技術。但從手術規范化的角度出發，在真實臨床場景實踐操作比模擬場景的訓練考核更有價值，而且也存在明顯差異[5-6]。目前，應用OSATS對直腸癌腹腔鏡操作者的水平進行評估的研究相對較少[7]。本研究中，納入了40名規范化培訓的專科醫師(包括進修醫師)，均已在各自醫療機構獲得腹腔鏡直腸癌手術資質，但在基于OSATS考核量表評測下，40人中僅有25人在有完全獨立完成手術的能力(C組和D組)，且手術時間和術中出血量2項評價手術技能的重要指標達到了本中心結直腸癌專業組的平均水平。表明在有腹腔鏡直腸癌手術資質的醫師之間也存在明顯手術操作水平的差異，這可能與每個醫療機構評價考核標準的差異有關。因此，現階段急需一套通用且標準化的評測方法。本研究中所有學員均有腹腔鏡手術基礎并已獲得手術資質，所以在評價腹腔鏡直腸癌根治手術的標準化的重要指標淋巴結數量上3組無明顯差異，更進一步地保證了本研究的安全性和倫理可行性。結合本研究結果，在OSATS考核中80分以上的學員手術效果和標準化水平符合預期。

有研究認為，OSATS僅對手術技術的評估效果較好，但對于手術的預后評價不準確[8-9]，但也有相反的觀點[10]，特別在胃腸外科的胃癌手術評估中，對術中操作水平的評價也可準確地反映患者近期的預后[11]。此量表也存在一些需要改進的地方：首先，本量表由于主考官的不同，仍存在評分的主觀因素干擾，影響實驗結果，但隨著人工智能的快速發展，目前德國研究者已經開發出一套軟件，可以記錄術中操作者的動作熟練程度、流暢性、動作總數和速率，通過OSATS建立數學模型，對操作者進行評級，甚至還可以實時反饋，發揮指導作用，大大縮短了外科醫師的學習曲線[12]。其次，OSATS在腹腔鏡直腸癌手術的教育評估中研究較少，基于單中心的研究可能存在評價偏差，在后續的研究中可以與其他的直腸癌腔鏡治療中心進一步合作，擴大培訓者的數量，進一步完善此評價量表。