芻議肝著病因機理及臨床分析

樊瑞屏 李新河

【摘要】肝著之病見于張仲景《金匱要略·五臟風寒積聚病篇》第7條：“肝著，其人常欲蹈其上，先未苦時，但欲熱飲，旋覆花湯主之。旋覆花湯方：旋覆花三兩，蔥十四莖，新絳少許”。本條述證簡單，且未涉及病因病機，關于新絳所指為何物也未明確，而通篇論肝著病者只有此處，所以關于本條的爭議頗多。本論文將就本人之所學來探討肝著病因病機及臨床啟示。

【關鍵詞】肝著；病因機理；臨床

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）10-0068-01

1 歷代醫家對肝著病的病因機理的研究

歷代醫家對肝著病的病因病機看法不一：在病因，有的認為有外邪為患，有的認為純由內傷所致；至于病位，則有在肝（絡）、肝脾、肝肺、胸膈之不同；在病機，有認為寒氣凝滯的，有認為肝失疏泄、血行郁滯，甚至血瘀的。但是在諸多看法中，有一種認識是統一的，那就是氣血不暢、陽氣痹阻。

1.1 肝郁乘脾，脾虛氣滯：周揚俊《金匱玉函經二注》：“肝主疏泄，言其用也，倘郁抑不舒，勢必下乘中土，土必弱而時滿，氣必結而不開，故喜人之按之揉之也。”

1.2 風寒濕合邪著肝：魏荔彤《金匱要略方論本義》：“肝著者，風寒濕合邪如痹病之義也……以氣邪而凝固其血，內著于肝，則為之肝著也。”

1.3 肝陽虛寒，寒氣凝滯：高學山《高注金匱要略》：“肝以陽氣為貴……著者留滯之義。臟中陽虛，而陰寒之氣不能融和舒暢，且肝絡從少陽之脅而上貫于胸，則胸中常有似板似緊之候……日常欲蹈其胸上，甚言其欲得重按之意。苦，即胸中板緊者是也，先未苦時常欲飲熱者，熱乃相類，胸將著二求助于外火也。”

1.4 胸膈血瘀：唐容川《金匱要略淺注補正》：“蓋肝主血，肝著即是血粘著而不散也。血生于心而歸于肝，由胸前之隔膜，以下入胞室，今著于胸前隔膜中，故欲人蹈其胸上以逼之也。”

1.5 （肝）氣郁血滯，乘犯肺金：《傷寒論》109條有“傷寒發熱，嗇嗇惡寒，大渴欲飲水，其腹必滿，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名日橫”。故尤在涇《金匱要略心典》里說：“肝臟氣血郁滯，著而不行，故名肝著。然肝雖著而氣反注于肺，所謂橫之病也，故其人常欲蹈其胸上，胸者肺之位，蹈之欲使氣內鼓而出肝邪，以肺尤橐龠，抑之則氣反出也。先未苦時，但欲飲熟者，欲著之氣得熱則行，迨既著則亦無益也。”

2 診斷方法

2.1是否血瘀

肝著之病有寒邪為患，有氣機郁滯。而血以通為貴，得溫則行，得寒則凝；氣為血帥，氣行則血行。故《金匱要略》五版、七版以及七年制規劃教材皆認為此病初起時病在氣分屬輕，熱飲能助陽散寒，使氣機通利，脈絡暫得宣暢通行，則胸中痞結等癥可暫時得以緩解，所以患者但欲飲熱：待肝著既成，氣郁及血，經脈血行凝瘀，則雖得熱飲而不得緩解，若以手按揉或捶打胸部，可使氣機舒展，氣血運行暫時通暢，則稍舒，故其人常欲蹈其胸上，此時當治以旋覆花湯。故肝著之病當有瘀血。但旋覆花湯中，旋覆花、蔥莖皆為氣分要藥，只新絳以活血化瘀見長；且在用量上旋覆花用了三兩，蔥用了十四莖，而新絳只用了少許，由此可見，本方治氣重于治血。所以，肝著之病雖有瘀血，但瘀血并非該病的主要矛盾點。

2.2 確定病位

肝著（著）和腎著之病同類，皆為“著病”。關于腎著，桂林古本《傷寒雜病論·寒病脈證并治》云：“寒之為病，腎先受之，其客于五臟之間，脈引而痛：若客于八虛之室，則惡血住留，積久不去，變而成著。”關于“八虛”，《黃帝內經·靈樞·邪客第七十一》云：“肺心有邪，其氣留于兩肘；肝有邪，其氣流于兩腋：脾有邪，其氣留于兩髀；腎有邪，其氣留于兩胭。凡此八虛者，皆機關之室，直氣之所過，血絡之所游，邪氣惡血，固不得住留，住留則傷筋絡骨節，機關不得屈伸，故拘攣也。”可見“著病”的病位在四肢腋、肘、髀、胭等髂谷之間，因所涉臟腑不同而病位有所差異。那么肝著的病位當在兩腋間之脅部——肝經循性的部位。

但人體是個有機的整體。從經脈循行上看，足厥陰肝經在三陰交處與足太陰脾經相交，另足厥陰肝經有一支脈貫膈，向上流注于肺而交于手太陰肺經；從五行生克制化上看，肝脾胃之間為我制與克我的關系；從功能上看，肝主調暢全身氣機，肺主一身之氣，脾為氣機升降之樞紐。所以肝（經）氣不利，最易乘犯脾土，甚而反侮肺金，引起肺胃氣機升降失常。

2.3 確定外感

肝著出現在《金匱要略·五臟風寒積聚病篇》。五臟風寒是借用風寒二字代表陽邪和陰邪兩種性質不同的病因。陽邪和陰邪既可以是風邪或寒邪等外感六淫，更可是臟腑陰陽失調（陰虛或陽虛）以及內傷七情所產生。肝著之“著”，《辭海》謂通于“著”，而“著”又通“宣”，為“貯藏、積聚”之意。《說文·寧部》說：“宣，辨積也。”故肝著是風寒之邪積聚肝經所致。其風寒之邪既可是外來直中而未達，邪氣滯留于肝經，也可以是自內而生。

3 臨床結論

用旋覆花湯治療肝著病，旋覆花湯以旋覆花為主藥，此藥昧咸、性溫，入肝肺胃經，《神農本草經》謂其“主結氣脅下滿”。《本草求真》日：“治痰飲在兩脅脹滿，有旋覆花湯，皆取苦能下氣故爾。”《溫病條辨》在解釋香附旋覆花湯時明確指出：“方中香附、旋覆花善能疏通肝絡……”。故旋覆花具有下氣、除（脅下）脹滿、疏通肝絡的功效；而蔥白主宣氣，與旋覆花之降氣相合，恰能調暢肺胃之氣機。葉天士又謂蔥白有通絡之功，且蔥白芳香，辛溫發散，肝經寒邪無論內生外感，皆可透散。至于新絳所指為何，世人多謂為新刈之茜草。正如唐容川所說：“新絳乃茜草所染，用以破血，正是治肝經血著之要藥”。從肝著病的病因病機和對旋覆花湯的分析中可以看出，臨床治療肝者病當首重疏通肝絡，再根據氣滯血瘀的程度，選用適宜的行氣活血化瘀藥，如雞血藤、當歸須、郁金、蘇木之屬，再兼顧調暢肺胃氣機和發散寒邪。用藥宜芳香輕靈，因病在肝之絡脈，病位表淺，芳香之品既可走竄通絡又可辟穢。

參考文獻：

[1]周仲瑛.中醫內科學[M].2版.北京：中國中醫藥出版社，2007：257-258.496.

[2]李賽.對“肝著”病機及旋覆花功效的探討[J].山東中醫藥大學學報，2004；28（3）：166.

[3]譚日強，編著.金匱要略淺述.第1版[M].北京：人民衛生出版社，1981：185.