北京地區商業醫療保險“一條龍”服務研究

【摘要】隨著老齡化的加劇，人們對于醫療保險的需求將進一步增加。但目前社會醫療保險已難以完全滿足人口對醫療保險的需求，因而人們對商業性醫療保險的需求會持續增加。雖然近年來我國商業性醫療保險發展迅速，但問題頗多。針對目前的商業醫療保險的情況，應該從整合醫療保險的角度出發，借鑒于國外先進的商業醫療保險理念，根據我國現階段特有國情，充分發揮其積極作用。并在此基礎上積極開展商業醫療保險“一條龍”服務，通過4C的營銷理念進行推廣，提供被保險人從出險、就醫以及理賠所有環節的“一條龍”特有服務。

【關鍵詞】商業醫療保險 “一條龍” 老齡化

目前我國人口的高齡化、空巢化和失能化是普遍的趨勢，80 歲以上的高齡老人超過2000萬，失能、半失能老人約3300多萬。2014年，北京60歲及以上常住老年人口將達300萬，占總人口的14.2%；戶籍老年人口將達280萬，占戶籍人口總數的21.5%。老年人口的高齡化、失能化、空巢化現象并存，其中，80歲及以上高齡老年人口45萬、失能老年人口45萬。當前，老年人口正以每天400人、每年15萬人的規模和年均6%的速度增長。預計到2020年，北京市老年人口將超400萬，每4人中將有1位老年人；到2050年，老年人口將超600萬，每3人中將有1位老年人。龐大的老年隊伍和老齡化速度，給他們的生活帶來了很多問題。如：在疾病發生時，無人陪伴獨自就醫；人口老齡化速度加快造成就醫壓力增大；社會醫療保險已不能獨自承擔起保險的重任。因此在北京市推出商業保險“一條龍”服務迫在眉睫，以緩解老年人的就醫成本和社會醫療保險的壓力。

一、北京地區商業醫療保險服務的現狀

（一）發展迅速

截止2013年，經營健康險的商業性保險公司有40家左右。2012年北京地區健康險業務原保費收入80.05億元，同比增長20.73%。說明我國商業醫療保險發展空間很大，屬于產品生命發展周期的成長期，發展潛力無窮。

（二）商業醫療保險的作用還未充分發揮

盡管商業醫療保險發展迅速，但相比其他險種所占比例仍然很低。2012年健康險保費收入在人身保險保費收入所占為8.49%，而英美等發達國家這一比例一般在20%以上。從保險深度來看， 2012年北京地區健康險的保險深度為0.015%，而世界的保險深度平均水平是8%。從保險密度來看，北京地區的保險密度58.04美元，大大低于全球平均水平595.1美元，從覆蓋面來看，北京地區商業醫療保險覆蓋率為34.7%左右，而發達國家這一比例一般為60%，相當于發達國家的一半。說明我國商業性醫療保險未來發展空間很大，應積極開展“一條龍”服務，加大覆蓋范圍。

二、北京地區商業醫療保險存在的問題

目前我國商業醫療保險并沒有涉及“一條龍”服務，服務最全面的也只是在發生保險事故時到保險公司合作的定點醫院進行救治。保險責任相對籠統，沒有精確的細分，不能滿足北京地區人口對商業醫療保險的需求。在監管政策上，對于公共醫療比較側重，而對于商業醫療沒有做強制性的要求，也沒有政策等方面的優惠。目前北京地區商業性保險公司在其經營中遇到的一些問題可以用4P的營銷理念進行解決。即產品（Product）、價格（Price）、渠道（Place）和促銷（Promotion）組成的營銷手段。我國商業性保險公司在其發展中存在的問題主要有以下幾個方面。

（一）有關老人的險種少、保障單一

目前我國市場上流通的商業醫療險業大概覆蓋43種重疾，大致包括1056種手術。聽起來我國的商業醫療保險產品很全面，但絕大部分的商業醫療保險涵蓋的涵蓋的年齡范圍基本上都是60歲以下的人群，相對于老年人口的險種卻是比較少。我國已經步入老齡社會，有關老年醫療保險的需求會越來越迫切。

（二）理賠問題突出

即使是勞和社這樣的全球性企業，每年也有一定比例的出險事故。雖然每個保理賠人員每天不厭其煩的接待著不同的出險事件，但大部分投保人對于理賠時間都失望不已。“等待的時間太漫長！”這是大多數出險者的最切實感受，一般從你申請理賠到錢到賬戶最快也要1月左右時間。同時一些費用報銷，只規定一些特定的少數疾病發生的醫療費才能理賠，不能很好地滿足參保人各類疾病治療的需求。如定額給付類，絕對免賠額等問題，這樣不僅不能降低保險公司的運營成本，一些投保人為了報銷自己的就醫費用，促使道德風險的發生。

（三）出險后自己就醫成本高

不管你是投保了哪一類醫療保險，保險公司都會有一定的免賠額和超過多少不賠的條款。一些人為了在出險后能報銷，會在就醫時擴大自己的醫療費用，再加上現在一些醫生與制藥公司的“合作”，在就醫時給予“額外”的照顧。所以導致被保險人的就醫費用居高不下。高齡、失獨、有障礙老人在就醫上面臨很大的困難，一旦出現突發事件，那么他們需要有人幫助他們就醫，而“一條龍”服務可以替代他們的子女幫助他們辦理一切手續同時可以讓他們及時得到就醫。

三、典型國家的商業性醫療保險“一條龍”服務

（一）美國商業醫療管理保健模式

在美國，現行的商業醫療保險形式稱之為管理保健。在管理保健下，保險公司代表投保人（患者）向醫療服務提供者（家庭醫生）購買服務，每位參保人自己選擇或被分配1名家庭醫生，保險公司則按人數將一定比例的保費預付給家庭醫生，家庭醫生除提供醫療服務外，還負責患者轉診的審核批準。被保險人出險后直接給自己的家庭醫生打電話，家庭醫生會在盡短時間內并進行醫療服務。家庭醫生與保險公司達成協議，取較低的費用，從而進行商業性醫療保險“一條龍”服務。對費用控制好的家庭醫生，保險公司對其給予經濟獎勵。

（二）德國護理保險加醫療保險的結合

德國是世界上最早建立醫療保險的國家之一，其商業醫療保險的發展程度不亞于美國。1990年，統一后的德國人口自然增長率為零。連續20年人口的負增長致使人口數量減少，人口老化嚴重，65歲以上老人占全國人口的15%。這一現象使得德國的商業性醫療保險發生了質的飛越。早在2006年的時候，參加法定及私人護理保險者已分別達7137萬人和848萬人，享受護理者達181余萬人，其中2/3是75歲以上的老年人。德國法律規定了“護理保險跟從醫療保險的原則”，即所有醫療保險的投保人都要參加護理保險。在被保險人出險后，德國的商業性醫療保險公司會配置專門的護理工作中進行上門服務，使得被保險在舒適的環境和最短的時間內得到治療。

四、我國商業醫療保險“一條龍”服務的搭建建議

（一）家庭醫生團隊式服務

1.建立家庭醫生團隊。2010年8月在北京地區啟動社區衛生家庭醫生式服務工作，建立能提供全天候醫療健康咨詢和轉診聯絡的新型城市醫療服務體系。商業性醫療保險公司推出的家庭醫生團隊，每個團隊有2名全科醫生、1名全科護士、1名高級護理、1名康復醫生和1名健康教育人員、1名心理咨詢師組成。家庭醫生團隊的醫生、護士必須有一定的工作經驗，3名全科醫生中至少有一位是來自三甲醫院的主治醫生，投保人可自主選擇需要家庭醫。

2.家庭醫生團隊選拔。商業醫療保險在公開市場中發表招聘，招聘成員可以是待業人員也可以是退休的醫務工作者。通過一次選拔的家庭醫生團隊成員要上繳原單位的工作鑒定表，這樣以便保險公司對于選拔人員的工作能力和醫德的追蹤。通過二次選拔的醫務工作者是最終的家庭醫生團隊成員，將獲得保險公司的正式編制，能夠充分代表公司，增強了可信度，在一定程度上消除了被保險人的疑慮，通常能為被保險人提供比較優質的醫療服務。

3.家庭醫生團隊的業績考核。對于家庭醫生團隊工作業績的考核，不只是簡單的考核，也不意味著考核=打分=發獎金，而是考核≠打分≠發獎金。主要通過“神秘”顧客，進行現場考核，讓考核人員充當被保險人，親身感受家庭醫生團隊提供的服務，進行考核；通過定期訪隨被保險人，來考核家庭醫生團隊的工作績效。加強對家庭醫生行為的監管力度，對業務素質低的醫務工作者實行定期淘汰制度，對于違規行為，應及時查處。家庭醫生不僅是個人工作的考核，也要對團隊協作和工作質量的考核，并評選出優秀工作個人和優秀工作團隊，給予一定的獎勵。事實上，考核功能遠超過獎懲意義，考核目的要多元化，考核結果不僅僅是薪酬獎金、職務晉升的可靠依據，作為技術高度專業化的醫療衛生行業而言，績效考核應以不斷提高醫務人員的潛能和開發整體醫療質量為目的。

（二）設立住院專項基金

商業性醫療保險公司設立住院費用專項基金，將專項基金存儲在某一銀行，并定期補足。這些專項基金只有投保人在疾病發生時并產生住院費用時才可以使用。被保險人在投保時給被保險人發一張商業醫療醫保卡，在發生疾病時在北京市推行持卡就醫。所有的費用只需要交納自費和自付部分，這樣不僅可以減去保險公司理賠環節，又可以減緩被保險人的就醫費用。

五、北京地區商業醫療保險“一條龍”服務的推廣

（一）基于4C營銷理念進行“一條龍”的推廣

北京地區目前商業性醫療保險“一條龍”服務是可以用4C的營銷方法進行推廣。在APP以及一些大型網站推廣，使顧客了解“一條龍”服務的獨創性；提供可以在終端APP或者網站等渠道購買。此過程最重要的是運用營銷的技巧獲得顧客的信賴；對于一些已經購買的商業性醫療保險“一條龍”的客戶，讓家庭醫生團隊定期的回訪以得到他們的信賴。我國北京地區“泰康人壽”有自己的養老社區，這就是一個商業性養老保險“一條龍”服務的典型案例。

（二）國家相關法律法規支持“一條龍”服務

無論管理如何完善的企業，若其金點子在政策上不予支持，無疑這個想法的生命力是短暫的，更有甚者這個企業的生命力是短暫的。顯然國家政策對于一個企業的存亡有著決定性的作用，若我國政府不允許經營財產險業務的保險公司經營健康險業務的話，那我國經營健康險的商業性保險的競爭對手就會減少許多，對于經營健康險的商業性保險來說無疑是件好事。在北京地區推行商業性醫療保險“一條龍”服務，除了保險公司自身的實力外，在一定程度上依賴于保監會的監管政策。在政策上對于北京地區商業性醫療保險“一條龍”服務進行支持，對經營“一條龍”服務的公司在初始階段實習TEE的稅收模式，以激勵其發展推廣“一條龍”服務的積極性。而保險公司自身要根據市場變化，對目前經營的一些醫療險種進行淘汰和再開發，加強家庭醫生團隊的選拔和考核，推出受市場歡迎的新險種，大力開發商業性醫療保險“一條龍”服務應。

作者簡介：鄭海紅（1990-），女，漢族，甘肅天水人，就讀于首都經濟貿易大學金融學院。研究方向：保險。