淺議醫(yī)院實(shí)行電子病歷管理工作中存在的問題及對(duì)策

程風(fēng)華

摘要：隨著信息時(shí)代的到來，現(xiàn)代化計(jì)算機(jī)信息技術(shù)影響范圍越來越廣，醫(yī)院也順應(yīng)時(shí)代發(fā)展潮流，實(shí)行電子病歷管理制度。本文從醫(yī)院電子病歷管理實(shí)踐出發(fā)，總結(jié)醫(yī)院電子病歷管理工作中存在的主要問題，并提出相應(yīng)的解決對(duì)策。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；電子病歷管理；問題；對(duì)策

1 醫(yī)院電子病歷管理中存在的主要問題

1.1病歷書寫格式 由于專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備量的差異，對(duì)某一問題的認(rèn)識(shí)上所出現(xiàn)的偏差，醫(yī)院在電子病歷管理工作中的病歷資料填寫環(huán)節(jié)，書寫格式不統(tǒng)一的問題普遍存在[1]。雖然醫(yī)院已經(jīng)提供規(guī)范、統(tǒng)一的電子病歷格式，但是有些科室處于自身特殊性，對(duì)電子病歷格式進(jìn)行了一定調(diào)整，這就影響到醫(yī)院電子病歷格式的同一性，給醫(yī)院電子病歷管理工作帶來不便。

1.2病歷填寫不及時(shí)、質(zhì)量不高 部分醫(yī)院由于人員編制不足，醫(yī)務(wù)人員數(shù)量有限，而患者數(shù)量較大，這就造成了醫(yī)務(wù)工作人員繁重的工作負(fù)擔(dān)，空余時(shí)間十分有限，這就在一定程度上影響到電子病歷填寫的及時(shí)性；除此之外，由于相關(guān)人員專業(yè)素質(zhì)水平的限制，并且在實(shí)踐中常常是實(shí)習(xí)人員負(fù)責(zé)患者病歷資料的填寫工作，主治醫(yī)生疏于審查，進(jìn)而影響了患者病歷資料填寫質(zhì)量。

1.3醫(yī)師簽字不及時(shí)，甚至存在代簽現(xiàn)象 在臨床中常常會(huì)出現(xiàn)主治醫(yī)師忽視對(duì)下級(jí)醫(yī)師所填寫的患者電子病歷資料的審查和指導(dǎo)，甚至處于便于工作開展的考慮，將個(gè)人密碼公開，在臨床實(shí)踐中主治醫(yī)師不及時(shí)簽字，甚至代簽的現(xiàn)象屢見不鮮。

1.4電子病歷資料拷貝問題 處于工作開展便利性考慮，醫(yī)院會(huì)在其所提供的電子病歷模板中保存部分病歷資料，以作為參考。然而，在實(shí)踐中，部分電子病歷資料的填寫人員為了圖省事，只是對(duì)模板進(jìn)行簡(jiǎn)單的復(fù)制、粘貼，并未認(rèn)真加以修改，這就造成了患者電子病歷資料記錄不準(zhǔn)確、甚至是雷同的問題，這在很大程度上影響了醫(yī)院電子病歷的質(zhì)量[2]。

2 完善醫(yī)院電子病歷管理工作的對(duì)策及建議

2.1增強(qiáng)責(zé)任意識(shí) 通過對(duì)醫(yī)院各個(gè)科室主治醫(yī)師及護(hù)理工作人員進(jìn)行廣泛而深入的道德教育，使其端正工作態(tài)度，深刻的認(rèn)識(shí)到規(guī)范、認(rèn)真填寫患者的病歷資料是基本職責(zé)，并采取宣教等形式，促進(jìn)義醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識(shí)的不斷強(qiáng)化，以高度的工作熱情和責(zé)任心，投入到日常的醫(yī)務(wù)工作中去。電子病歷可以對(duì)臨床事件進(jìn)行全程的協(xié)助，并且在完成臨床業(yè)務(wù)的同時(shí)監(jiān)控管理臨床業(yè)務(wù)的發(fā)生、發(fā)展、時(shí)間安排以及處理措施等流程，也對(duì)提高醫(yī)務(wù)工作效率提出了具體的要求[3]。電子病歷應(yīng)用之后，臨床醫(yī)療監(jiān)督部門可以根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)提供的管理模塊，實(shí)時(shí)監(jiān)控電子病歷中的監(jiān)控項(xiàng)目。電子病歷可以保證監(jiān)督部門全面監(jiān)控臨床醫(yī)療質(zhì)量，落實(shí)臨床路徑管理工作[4]。

2.2關(guān)注專業(yè)技能指導(dǎo)和培訓(xùn) 醫(yī)院管理者要對(duì)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技能培訓(xùn)工作予以高度的關(guān)注和重視，為各個(gè)科室的醫(yī)務(wù)工作人員創(chuàng)造盡可能多的學(xué)習(xí)和專業(yè)素質(zhì)鍛煉的機(jī)會(huì)，特別是使醫(yī)務(wù)工作者充分認(rèn)識(shí)到認(rèn)真規(guī)范填寫患者病歷資料的重要性，規(guī)范電子病歷資料的填寫方式，確保醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)科室在患者病歷資料填寫方面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一性。

2.3做好患者病歷資料的存檔工作 患者的病歷資料具有十分重要的意義和價(jià)值，是具有法律意義上的證據(jù)性質(zhì)的文書，確保其完整性極為關(guān)鍵。醫(yī)院的各級(jí)管理工作人員及部門對(duì)患者病歷資料的管理工作要保持高度的責(zé)任感，在規(guī)定的時(shí)間認(rèn)真填寫患者電子病歷資料中的各項(xiàng)內(nèi)容，相關(guān)的醫(yī)師要及時(shí)簽字，杜絕代簽現(xiàn)象，并認(rèn)真做好患者病歷資料的保管工作。

2.4系統(tǒng)研發(fā) 要從醫(yī)院臨床工作實(shí)際情況為基本出發(fā)點(diǎn)，進(jìn)行醫(yī)院電子病歷軟件及系統(tǒng)的設(shè)計(jì)及升級(jí)工作，盡可能的確保實(shí)際操作的簡(jiǎn)便性和便利性，以最大程度的降低臨床醫(yī)務(wù)工作人員的負(fù)擔(dān)，從而使其可以將更多的時(shí)間和精力投入到診治工作中去。

2.5配備發(fā)電機(jī) 醫(yī)院實(shí)行電子病歷管理制度，一項(xiàng)不可或缺的重要保障措施就是配備發(fā)電機(jī)，以便在出現(xiàn)突發(fā)斷電的情況下，不至于造成患者電子病歷資料的遺失，確保醫(yī)院各項(xiàng)工作的正常開展，有效避免由于停電而給病歷資料記錄工作帶來不利影響。

3 結(jié)語

隨著計(jì)算機(jī)信息技術(shù)的極大發(fā)展，電子病歷得到廣泛應(yīng)用，電子病歷管理制度的實(shí)行在很大程度上提高了醫(yī)院臨床管理工作的便捷性，為醫(yī)院管理工作走向規(guī)范化、科學(xué)化奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。然而，由于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)有限，在實(shí)行電子病歷管理制度的過程中還存在著一些問題，對(duì)此要予以足夠的關(guān)注和重視，認(rèn)真加以總結(jié)，并有針對(duì)性的采取解決對(duì)策，以確保我國(guó)醫(yī)院電子病歷管理制度不斷完善，為醫(yī)院管理水平的提升提供有利保障。

參考文獻(xiàn)：

[1]肖靜.醫(yī)院信息系統(tǒng)全面實(shí)施下的電子病歷歸檔存儲(chǔ)研究[D].第四軍醫(yī)大學(xué)， 2010.[2]王海波.新型醫(yī)療服務(wù)模式下電子病歷管理的研究[D].山東師范大學(xué)， 2010.

[3]李華才，時(shí)玉鳳，田利軍，等.電子病歷應(yīng)用質(zhì)量缺陷剖析[J].醫(yī)學(xué)信息，2002，02.

[4]李華才，蘇小剛，時(shí)玉鳳，等.電子病歷應(yīng)用中存在的問題與對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2001，11.

編輯/劉小燕