病歷書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題及其措施

寧四姣

摘要：通過(guò)調(diào)查了解我市縣級(jí)醫(yī)院病案管理中病歷書(shū)寫(xiě)情況，指出存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)的措施。

關(guān)鍵詞：病歷書(shū)寫(xiě)；問(wèn)題；措施

病歷是醫(yī)務(wù)人員診療活動(dòng)的原始記錄，寫(xiě)好病歷記錄，保證病歷質(zhì)量，是杜絕病歷記錄存在缺陷引發(fā)醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵，是醫(yī)院管理的重要工作。目前我市縣級(jí)醫(yī)院的病案管理中病歷書(shū)寫(xiě)存在以下問(wèn)題。

1 主要的病歷書(shū)寫(xiě)缺陷

1.1記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確、不連貫 ①病程記錄、查房記錄不及時(shí)，沒(méi)在規(guī)定時(shí)間完成各項(xiàng)病歷記錄的書(shū)寫(xiě)，如某院有些病歷到病歷室時(shí)，出院記錄仍未完成，個(gè)別病歷中無(wú)查房記錄。②文字描述不準(zhǔn)確，出現(xiàn)錯(cuò)別字、漏字、筆誤，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不規(guī)范，字跡潦草無(wú)法辨認(rèn)，關(guān)鍵字寫(xiě)錯(cuò)。③醫(yī)師記錄和護(hù)理記錄存在差異，給人以不準(zhǔn)確、治療不當(dāng)之感覺(jué)。④涂改：采用刀刮、膠粘方式進(jìn)行涂改，不僅影響病歷的整潔，更影響病歷的真實(shí)性。

1.2記錄語(yǔ)言不規(guī)范 ①句子邏輯關(guān)系較差，概念不準(zhǔn)；②記錄不規(guī)范，沒(méi)按病歷的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，病程記錄內(nèi)容空洞，似記流水賬；③上級(jí)醫(yī)師查房記錄較簡(jiǎn)單；有的只簽字，有的在記錄中只做高度概括；④入院記錄病史描述簡(jiǎn)單；⑤搶救記錄書(shū)寫(xiě)不具體，未反映出病情變化的時(shí)間順序。

1.3各種檢查記錄缺項(xiàng)、漏項(xiàng) ①病歷資料不完整，沒(méi)按規(guī)定將與患者有關(guān)的各種檢查報(bào)告收入病歷中，各種檢查報(bào)告單填寫(xiě)不全，粘貼順序不對(duì)。②有搶救醫(yī)囑無(wú)相應(yīng)搶救記錄；③鑒別診斷依據(jù)不足，體檢內(nèi)容不全，專(zhuān)科檢查內(nèi)容不全。④三級(jí)查房記錄中，只有上級(jí)醫(yī)師的簽名而無(wú)實(shí)質(zhì)性?xún)?nèi)容；科主任未簽字病歷出科。⑤病歷中記錄的各項(xiàng)檢查是否有依據(jù)在病歷中沒(méi)有體現(xiàn)出；部分輔佐檢查沒(méi)在病程記錄中反映出。

2 問(wèn)題分析

2.1有些醫(yī)生沒(méi)有嚴(yán)格要求自己，認(rèn)為只要看好病、開(kāi)好刀，病歷寫(xiě)得好壞無(wú)所謂。尤其在手術(shù)科室，存在著重科研輕臨床、重臨床治療操作輕病歷書(shū)寫(xiě)的思想，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)工作不重視，甚至有厭煩情緒，導(dǎo)致病歷書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)單或遺漏某些重要內(nèi)容。

2.2個(gè)別醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，不重視病歷書(shū)寫(xiě)，沒(méi)養(yǎng)成工作后及時(shí)記錄的好習(xí)慣，忽略病歷書(shū)寫(xiě)的標(biāo)準(zhǔn)性、規(guī)范性的要求及病歷書(shū)寫(xiě)基本功的培養(yǎng)。

2.3隨著醫(yī)療體制的改革，患者住院天數(shù)縮短，床位周轉(zhuǎn)率快，科室醫(yī)師少，患者多，工作量大，有的來(lái)不及記錄病程，患者就出院了，或醫(yī)師超負(fù)荷工作，壓力大，導(dǎo)致精力不足，致病歷書(shū)寫(xiě)粗疏、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。

3 提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的措施

3.1強(qiáng)化全員法律意識(shí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》認(rèn)清病歷也是法律依據(jù) 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育，引起思想上的高度重視，充分認(rèn)識(shí)自己的責(zé)任及病歷書(shū)寫(xiě)的重要性，擺正病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系。

3.2加強(qiáng)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)人員的崗位教育 崗前教育，做好新上崗醫(yī)生的病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，加強(qiáng)在職人員的繼續(xù)教育工作，把"三基"、"三嚴(yán)"落到實(shí)處。定期舉辦病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量講評(píng)，強(qiáng)化病歷質(zhì)量意識(shí)，并舉辦病歷展評(píng)，優(yōu)、劣均展，并獎(jiǎng)優(yōu)懲劣。組織相關(guān)人員到上級(jí)醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，相互交流，取長(zhǎng)補(bǔ)短。

3.3加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)涵質(zhì)量控制 病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)涵質(zhì)量包括：入院記錄是否在24h完成；診斷是否明確，主次疾病和繼發(fā)疾病的次序是否混亂；治療方案是否正確；危重患者的搶救是否及時(shí)；疑難病歷有無(wú)病史分析；病程記錄是否體現(xiàn)三級(jí)查房制度，分析水平如何；手術(shù)記錄是否完整；用藥是否合理；各種輔助檢查是否必要。各科加強(qiáng)落實(shí)各級(jí)監(jiān)管制度，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行定期、不定期的檢查，深入剖析產(chǎn)生缺陷的原因，做到人人重視，層層把關(guān)，環(huán)環(huán)有監(jiān)控，從根本上提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

編輯/劉小燕