步態分析對慢性踝關節不穩手術療效的評價

鄧勇，徐楊博，魯曉波

（瀘州醫學院附屬醫院骨與關節科，四川瀘州646000）

步態分析對慢性踝關節不穩手術療效的評價

鄧勇，徐楊博，魯曉波

（瀘州醫學院附屬醫院骨與關節科，四川瀘州646000）

目的通過步態分析技術研究慢性踝關節不穩手術前后步態運動學特點，為手術療效提供客觀依據。方法選擇2012年1月至2013年1月在該科因慢性踝關節不穩進行手術治療的37例患者。其中，采用改良Chrisman-Snook手術治療16例，采用改良Brostrom術治療21例。37例患者于術前、術后3個月、術后6個月分別行踝-后足功能（AOFAS）評分及步態分析。結果患者切口均一期愈合，本組均獲隨訪3～8個月，平均4.5個月。37例慢性踝關節不穩患者術后AOFAS評分較術前好轉，差異有統計學意義（P＜0.05），術后患者步態參數步長、步速、步頻、患側單腿支撐時間、雙腿支撐時間均出現明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論對于慢性踝關節不穩，運用步態分析技術可對手術進行功能量化評價，可以更為準確的了解踝關節手術前后的生物力學變化，為評定手術療效提供客觀依據。

步態；足；慢性病；關節不穩定性；踝關節

慢性踝關節不穩手術的療效評估多是通過各類評分標準進行的，對患者的行走功能無定量分析標準。步態分析是對人體行走時的肢體和關節活動進行運動學觀察和動力學分析，通過提供一系列時間、幾何、力學等參數值和曲線[1]，可將骨科治療中沿用已久的定性分析和直觀描述轉換為客觀、精確的定量評定。作者對37例慢性踝關節不穩患者進行了術前、術后、康復后步態測試分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年1月至2013年1月在本科行踝關節手術患者37例作為研究對象。入選標準：保守治療無效的慢性踝關節不穩患者，術前物理檢查、前抽屜試驗和內翻應力實驗、X線片及MRI檢查證實為慢性踝關節不穩。其中男15例，女22例，平均年齡（32.62±5.11）歲；平均身高（167.33±2.21）cm；平均體質量（61.50±7.54）kg。

1.2 方法

1.2.1 手術方法依據手術適應證等綜合因素考慮，本組病例患者中21例行改良Brostrom術，即將受損的距腓前韌帶重新縫合，然后將伸肌支持帶縫至腓骨前緣以加強外側穩定性。采用蛛網膜下腔阻滯麻醉，使用止血帶，同側臀部下方墊一軟墊，于外踝前下方作一弧形切口，長約4.0 cm，以便顯露距腓前韌帶。手術時注意避免損傷腓淺神經，活動踝關節，并探查踝關節距腓前韌帶穩定性。踝關節保持于中立位，輕度外翻，將受損的距腓前韌帶重新修整縫合，然后將伸肌支持帶縫至腓骨前緣以加強外側穩定性。16例患者行改良Chrisman-Snook術[2]，取患者同側半腱肌作為自體移植肌腱。顯露移植肌腱在距骨、跟骨，腓骨上的移植點，在跟骨、距骨移植點上垂直于骨面鉆一骨隧道，穿透對側骨皮質，逐號擴大隧道至6～7 mm大小。在脛距關節水平，于外踝尖上0.5 cm處，從按韌帶走形生理角度前向后和從后向前鉆2個骨隧道，隧道相交于外踝內。將取下的肌腱穿過外踝骨孔，兩端分別穿過距骨，跟骨骨孔，先用界面釘固定距骨上止點肌腱，置踝關節中立位，足輕度外翻，收緊肌腱，在固定于跟骨上。

1.2.2 步態測試患者踝關節手術后均中立位短腿石膏固定，術后2 d換藥，14 d拆線。術后2周去除石膏，更換為踝關節支具，開始屈伸練習，并部分負重行走。術后3周開始踝關節內翻練習，并逐漸增加負重。治療后6周達完全負重，并開始小腿三頭肌肌力訓練，即提踵練習。治療后3個月正常生活和行走，加強小腿三頭肌肌力訓練，并增加踝關節背伸和內外翻抗阻練習，進行踝關節平衡訓練。患者分別于術前、術后3個月、術后6個月行下肢步態測試。

本研究采用RS-SCAN公司研發的足底壓力測試步態分析系統。該系統包括測試時間參數、動力學參數、運動學參數3個子系統，有數據處理器、數碼錄像系統、數據分析系統等構件。測試時讓患者自由隨意地連續行走，該系統同時記錄1 min錄像及步態數據。測試結束后將影像和數據輸入電腦，由專用軟件進行同步化分析。該步態系統可以記錄連續的步態數據（時間參數、動力學參數、運動學參數）。健康人行走過程中，一側腳跟著地至該側腳跟再次著地稱為1個步態周期。分析時選取步態穩定后的6個步態周期，以便取得準確的步態數據。

1.2.3 觀測指標觀測指標包括踝-后足功能評分（AOFAS）和步態參數步長、步速、步頻、患側單腿支撐時間、雙腿支撐時間等。

1.3 統計學處理應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組內術前、術后不同時間段參數比較采用配對t檢驗，組間參數比較采用非配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 踝關節術前及術后不同時間段步態參數與AOFAS功能評分比較（±s）

表1 踝關節術前及術后不同時間段步態參數與AOFAS功能評分比較（±s）

注：與術前比較，aP＜0.05；與術后3個月比較，bP＜0.05；與術前比較，cP＜0.05。

項目術前術后3個月術后6個月步長（mm）步速（mm/s）步頻（steps/min）480.1±35.1 501.2±29.7a510.3±32.7b79.2±6.8 80.7±3.1 109.3±5.7b80.5±3.2 86.3±2.9a101.2±3.5b單腿支撐時間（s）雙腿支撐時間（s）AOFAS評分（分）0.39±0.02 0.48±0.01a0.55±0.02b0.49±0.01 0.34±0.02a0.32±0.01 76±5 85±4 90±3c

2 結果

37例患者踝關節手術后3個月，患者步長、步頻、患側單腿支撐時間、雙腿支撐時間均較術前明顯改善，差異均有統計學意義（P＜0.05），但步速沒有明顯變化；手術后6個月步長、步速、步頻、患側單腿支撐時間較術后3個月有明顯改善，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后3個月AOFAS評分改善不明顯；術后6個月患者AOFAS評分較術前有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

急性踝關節損傷在正日常工作和生活中較為常見，由于患者及醫生認識不足或治療不當，很多患者忽視或耽誤了最佳的治療時期，很可能發展成慢性踝關節不穩[3]，其遺留下一些癥狀，如疼痛，腫脹，踝關節“打軟”，對踝關節控制力減弱等[4]。踝關節慢性不穩定主要由韌帶的反復損傷引起，臨床上以踝關節外側慢性不穩定多見，外側副韌帶損傷約占90％，主要由距腓前韌帶和跟腓韌帶的損傷引起[5]。踝關節外側不穩定，分為機械性不穩定和功能性不穩定，二者相互交叉可以相互存在。慢性踝關節功能性不穩定患者，主要是韌帶及踝關節周圍本體感受器的受損，表現為反復的踝關節扭傷，對踝關節控制力差，可能伴機械性不穩定[6]。機械性不穩定的診斷較為普遍接受的標準是：應力位上距骨傾斜超過9°，前移超過1 cm或較對側傾斜超過3°，前移超過3 mm[7]。

慢性關節不穩的治療中，功能性不穩以保守治療為主，包括支具，矯形器，腓骨肌肌力訓練，踝關節本體感受器訓練，機械性不穩，康復治療也是必需的，保守治療3～6個月無效的患者，可以選擇手術治療。手術治療方式多達50多種，具體可以分為兩大類，一類是韌帶的原位解剖縫合，另一類是使用其他肌腱的韌帶非解剖固定術，最常用的手術方式有Chrisman-Snook術、改良Brostrom術、Evans術[8]。

本研究采用改良的Brostrom手術或改良Chrisman-Snook手術治療慢性踝關節不穩患者，并通過步態數據及AOFAS功能評分進行分析，結果可以看出，慢性踝關節不穩對踝關節的功能造成了影響。步長縮短、步速下降、步頻減低，患側單腿支撐時間明顯減少，雙腿支撐時間明顯延長，造成這樣的步態的原因，考慮主要是患者因踝關節不穩定、疼痛等癥狀而盡量避免患側踝關節負重而導致患側單腿支撐時間減少，雙腿支撐延長的步態[9]。術后3個月及6個月，患者在步長、步頻、患側單腿支撐時間、雙腿支撐時間及AOFAS功能評分方面較術前存在明顯改善，提示術后由于患側踝關節疼痛等癥狀的消失以及踝關節平衡性和穩定性的改善，在患者的步態方面出現了明顯改善。但是，在步速方面，患者較術前并沒有改善，其無明顯改善的可能原因為：（1）術后3個月，患者踝關節囊張力及韌帶還沒有達到足夠的強度，本體感受器沒有恢復，而無法達到維持正常步態的要求而導致的步速無明顯改善[10]。（2）患者長時間未進行正常行走，其心理因素導致難以放開以正常步速行走[11]。通過繼續的康復訓練及心理疏導，術后6個月時患者的步速較前有明顯改善。以上的分析可以得出，踝關節手術后，患者的踝關節功能得到了持續的改善。

手術治療恢復踝關節機械穩定性，最重要的是促進踝關節周圍關節囊，韌帶的本體感覺的恢復，通過手術的方式恢復關節囊、韌帶的張力后，踝關節功能能夠得到提高，但對于合并功能性不穩的機械性不穩定患者術后恢復較單純者差。研究發現，步態分析能描述踝關節手術前后患者真實的步態，對恢復過程有了清晰的了解。因此，可以通過步態分析技對踝關節手術后療效進行評估并進行功能鍛煉的指導，進而探索最佳的治療方案。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.02.029

B

1009-5519（2015）02-0238-03

2014-07-07

2014-09-13）

鄧勇（1986-），男，四川瀘州人，碩士研究生，主要從事足踝外科研究；E-mail：dy12503@163.com。

魯曉波（E-mail：luxiaobo1963@126.com）。