以啟東市醫療糾紛現狀探討基層醫療糾紛多層次應對方案

梁 楓（啟東市人民醫院，江蘇226200）

醫療糾紛是目前的熱點問題，近期因醫患糾紛發生傷害的案件頻頻發生，醫療糾紛數量不斷上升。本文著重論述啟東市醫療糾紛現狀以此探討基層醫療糾紛多層次應對方案。

1 啟東市醫療糾紛現狀分析

1.1 啟東市醫療機構概況 啟東市位于江蘇省最東端，為萬里長江入?？冢丝?12 萬，共11 個大鄉鎮，共有醫療機構37 所（其中三級醫院2 所，二級醫院2所，一級醫院33 所），民營醫療機構8 家。市區3 家二級以上醫院，每個建制鎮都有中心醫院，一體化管理其他分院。啟東市的人口、醫療機構分布、床位數等是全國基層醫療行業的一個縮影，具有一定的代表性。啟東市醫療機構名稱見表1。

表1 啟東市醫療機構名稱

1.2 啟東市醫療糾紛現狀及特點

1.2.1 醫療糾紛數量急劇上升 近年來醫療糾紛發生在市內各級醫院，涉及各種診療業務，數量呈上升趨勢。更是出現了一些新趨勢： 醫患溝通不到位引起的糾紛增多， 醫療機構存在不足但未經鑒定為醫療事故的案例增多。引起糾紛發生的原因忽然化和多樣化，見表2。

表2 啟東市2013 年醫療糾紛匯總

1.2.2 賠償額度不斷上升 由于社會因素、患方維權意識加強、忽視醫療的專業性和個體差異等原因，賠償額和處理難度不斷增加。2011～2014 年度醫院實際賠付及保險公司賠付情況見表3。

表3 2011～2014 年度醫院實際賠付及保險公司賠付情況

1.2.3 醫患關系緊張 醫患互信程度降低，醫鬧情況頻頻發生，醫患關系較為緊張?；挤酵扇〕臭[的方式擾亂醫院的正常工作，對醫務人員進行人身威脅甚至攻擊。

2 醫療糾紛明顯上升的原因

2.1 社會環境 由于現有的城鄉公共衛生資源配置和醫療保障體制未完全完善。雖然啟東新農合的普及、全面實施基本藥物制度、公立醫院藥品零差價銷售已極大地減輕了農民的負擔，但是對于大病或特困群體，就診必然會影響到生活水平，這種不滿情緒顯然會對醫患關系產生負面影響。

2.2 患者法律意識和期望值提高 患者對醫療的特殊性缺乏了解，對醫療行為存在認知誤區，往往認為只要進了醫院，花了錢，就要達到痊愈，所以當治療效果不理想或產生意外，就遷怒于醫院而產生糾紛。同時，社會透明度增加，患者的維權意識增加，一旦溝通不暢便會產生糾紛。

2.3 醫院自身的問題 受各種因素影響，部分醫院比較重視經濟創收，一定程度上影響了醫療質量。其次極少部分醫務人員業務水平不高或責任心不強，也是引起糾紛的重要因素。

3 糾紛環節及多層次應對方案

3.1 糾紛環節分析

3.1.1 療效環節 療效的爭議是導致糾紛常見原因，多見于治療后療效不佳，雖不一定屬醫療過失且影響療效的因素是多方面的，往往有個體差異及一些非可控因素，但患方很少能接受醫院的解釋。

3.1.2 醫療服務環節 患者就診時都希望自己得到醫務人員的最大關注，如服務流程繁瑣、極少部分醫務人員態度生硬、對核心制度執行不到位等對患者身體或心理造成傷害，便引起糾紛。

3.1.3 溝通環節 入院告知、住院期間溝通、手術談話等醫患溝通不到位導致患方對病情變化沒有思想準備，當療效不佳時患方即認為是醫療過錯而發生糾紛。

3.1.4 涉及死因疑問環節 診療活動中往往會遇到患者猝死或術后死亡，一時難以明確死亡原因，需要依靠尸檢和鑒定明確死因，但患方往往嫌司法程序麻煩，便在醫院大鬧。僅2014 年上半年，啟東市就發生6 起因患者猝死而引起的吵鬧事件。

3.1.5 病歷質量環節 病歷書寫是反映患者病情的最基本的醫療行為，是教科研寶貴的資料，也是醫院管理不可缺少的信息。發生醫療糾紛，病歷是判定責任的重要依據。現在患者有權復印病歷中的部分內容，當出現涂改、完成不及時、質量差、保管病歷不善造成丟失等均會造成嚴重后果。

3.1.6 醫療過失環節 極個別醫務人員工作責任心不強，不嚴格執行核心制度，不按照規定從事醫療活動等，導致不良后果。

3.1.7 科室協調環節 科室管理是最直接有效、 最易接觸患方的一個環節，在防范糾紛中起著重要的作用。目前啟東市醫療機構均已制訂了醫療糾紛投訴及處理程序、辦法，要求科室質控小組及時發現糾紛苗頭進行協調處理。要特別注意個別科室在發生糾紛初期不積極協調溝通，而是與患方弄的很僵，甚至直接讓患者到上級部門反映，將糾紛升級。

3.2 醫療糾紛處理環節存在的問題 構成醫療事故的絕大多數案例屬于民事案件，民事案件多以經濟賠償為主。解決民事糾紛的途徑有：協商、調解、鑒定、訴訟。實際情況是大部分都是由啟東市醫調委牽頭協調，鑒定訴訟的較少。

3.2.1 醫療糾紛訴訟周期長 訴訟是最公平的處理方式，但是因法律程序嚴格復雜，耗費時間較長，同時判決往往不能讓醫患雙方都同時滿意，很多要進入二審程序，這使雙方耗費了很多時間和精力；實際進入司法訴訟程序的案例很少。

3.2.2 醫療糾紛的處理暴力化趨勢增多 總結近幾年來的處理情況，值得注意的是，發生醫療糾紛以后，患方往往不愿意鑒定和訴訟，而是通過威脅甚至暴力途徑來處理醫療糾紛，這不僅嚴重影響醫療正常秩序，也嚴重阻礙醫療衛生事業的發展。

3.3 處理醫療糾紛的多層次應對方案

3.3.1 樹立宗旨意識，加強服務理念 醫務人員必須牢固樹立忠實為患者服務的宗旨。醫療機構自身應進一步遏制醫療腐敗現象，轉變醫療服務模式，完全建立以患者為中心的模式，在醫療服務設施、流程及細節上注重人性化，尊重患者的權利和就醫感受。啟東市結合全省先行先試醫改，全面推行“三好一滿意”，改善醫療服務環境，推行迎賓式導醫，一站式服務，全程式陪同的服務模式，營造溫馨和諧的就醫環境，醫療衛生服務的滿意度得到了進一步提升。

3.3.2 加強醫患溝通，提高告之意識 醫患溝通能讓患者對醫療服務情況理解，也能對醫療的高風險有所了解。當醫生詳細認真地交代病情和患者溝通，增加了信任理解，所以要完善告知體系、強化醫務人員溝通意識，提高預防差錯事故的警覺和責任感，更要落實到實際行動上，做到事前防范，利用醫患溝通技巧將矛盾扼殺在萌芽狀態，這是避免糾紛的關鍵。作者注意到，溝通充分、服務態度好的醫務人員，即使在特殊情況下出現一些小的不足，患者一般也會諒解，淡化了事態的發展。啟東市已在所有醫療機構都設立了醫患溝通室，中心以上醫院都設立具備攝錄功能的談話室，二級以上醫院每個科室都具備攝錄儀器。

3.3.3 規范醫療行為，完善制度流程 規范是醫療行為的準則，加強對規章制度的落實及重點環節的管理、完善制度流程尤為重要。同時，要充分發揮職能部門監督與考核力度，嚴格依法、規范行醫。

3.3.4 加強質量控制，加強培訓力度 建立完善醫療護理質量目標考核制度，加強核心制度、病歷書寫等培訓使質量管理落到實處。特別是三基三嚴的力度。

3.3.5 加強基層建設，突出科主任管理 加強科主任的責任制管理是醫院管理中心環節之一，要充分發揮科主任在質量管理中的作用，將醫療糾紛情況作為對科主任主要考核的項目，加大對管理不善科室的處罰力度，承擔管理連帶責任，調動其積極性。

3.3.6 強化預警機制，及時化解隱患 要善于發現糾紛苗頭，及時予以處置。啟東市各醫療機構都建立了醫療糾紛處理程序及應急防范處理預案，遇到重大醫療糾紛馬上啟動，進行醫院內部醫療事故技術鑒定，明確責任問題。

3.3.7 加大責任追究，提高警示效力 加大對醫療糾紛責任人的處理力度，將事故責任追究到科、到組、到人。啟東市制訂了精細的相關責任追究制度，當發生醫療糾紛賠償時，按照規定對相關責任人進行處理。做到有制度可依、有制度必依、執行制度必嚴，不但體現了制訂該制度的初衷，維護了制度的尊嚴，也是一種警示。

3.3.8 善于吸收教訓，總結提高經驗 在糾紛發生后應及時總結經驗，發現不足之處，吸取教訓，不再出現類似錯誤。啟東市衛計委定期將發生糾紛的情況和責任追究情況統計整理后集中通報點評，在全市醫療機構間互相進行案例經驗學習，在減少糾紛發生方面有很大幫助。

3.3.9 重視醫務人員的教育和心理疏導 醫院一方面要幫助他們正確對待醫療事故，查找發生醫療事故的原因，積極配合有關部門一起妥善處理；另一方面要通過醫療事故的處理，認真總結經驗教訓，克服不良心理狀態，以便更好地為患者服務。對于被醫鬧無端辱罵毆打的，醫務人員要全方位進行照顧和安撫，果斷處理后續問題。

3.3.10 推進第三方調解機制的建設 醫療糾紛第三方調解是指醫療糾紛發生后，糾紛雙方當事人在第三方的協調下取得一致意見，消除爭議，簽署調解協議[1]。

2014 年下半年啟東市由政法委牽頭，多部門聯合成立醫調委，大力推進建立第三方調解機制，從2014 年8月至2015 年5 月共接待糾紛報案43 起，4 起行政調解，立案受理39 起，已結案35 起，調解成功35 起，調解成功率89.74%，履約率100.00%，涉及賠償訴求796 萬元，實際賠付180 萬元，案均賠償5.14 萬元，簽署調解協議35 件，司法確認1 件，同期賠償金額明顯下降，成效明顯，公正性強且一定程度上減輕了衛生部門壓力。這是社會發展和醫療事業發展的必然趨勢。

綜上所述，啟東市努力控制糾紛各個環節，平等保護醫患雙方的合法權益，維護正常醫療秩序，取得了一定成效，供基層同仁參考。

[1] 方鵬騫，俞敏潔. 醫療糾紛處理雙軌制對醫療事故技術鑒定結局的影響分析[J]. 中國醫院管理，2012，32（2）：46-48.