妊娠晚期雙胎之一胎兒死亡后期待療法的價值

賀曉薇

【摘要】目的：探討妊娠晚期雙胎之一胎兒死亡后期期待療法的價值。方法：回顧分析2010年1月至2013年6月在本院治療的5例妊娠晚期雙胎之一宮內死亡的病例資料。結果：5例妊娠晚期雙胎之一胎兒死亡后，對母體及存活胎兒進行臨床觀察、超聲、胎心監護及化驗監測，經期待療法，僅1例發生DIC，無孕產婦死亡；5例胎兒均存活分娩。結論：在嚴密監測下，無產科并發癥的妊娠晚期雙胎之一胎兒死亡后對存活胎可予期待療法，從而降低存活胎兒的病死率。

【關鍵詞】雙胎妊娠；死胎；妊娠晚期；期待療法

【中圖分類號】R9145 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0352-01

1引言

隨著輔助生殖技術的發展和促排卵藥物的廣泛應用，雙胎妊娠發生率已明顯增加。雙胎妊娠的并發癥較多，如流產、早產、妊娠期高血壓疾病、羊水過多、前置胎盤、胎兒宮內生長受限、胎兒畸形等，導致圍產兒死亡率增高。雙胎妊娠之一宮內死亡是比較少見的并發癥，但臨床處理較為棘手，需兼顧存活胎兒和母

2臨床資料

2.1一般資料

2010年1月至2013年6月我院共收治了雙胎孕婦72例，其中5例在妊娠晚期有一胎兒宮內死亡，占住院雙胎妊娠的6.9%。5例孕婦的年齡22-36歲；初產婦4例，經產婦1例。全部為B超確診，確診時間為孕37周1例，孕34-36周2例，孕28-33周2例。單卵雙胎3例，雙卵雙胎2例。雙胎妊娠之一胎死宮內的原因：⑴臍帶因素2例，其中臍帶真結1例，臍根部臍帶扭轉1例；⑵其余3例，包括雙胎輸血綜合征2例，胎兒畸形1例。

2.2期待療法

對孕周<37周尚無明顯產兆者，在嚴密監測母體凝血功能及活胎生長發育的基礎上采取期待療法，包括吸氧；靜脈補充營養，促胎兒成長；擴血管增加胎盤供血；預防感染。孕周28-34周促胎肺成熟。有DIC者用肝素治療。

2.3監測方法

2.3.1存活兒宮內情況監測 患者每天胎動計數；每兩周進行一次超聲監測胎兒生長情況并進行生物物理評分，當發現胎兒體重及羊水量嚴重不一致時，每周檢查一次；32周后每周進行一次胎心電子監護。

2.3.2母體情況監測 每周監測孕婦血壓、尿蛋白；每周監測母體血常規、肝腎功、凝血功能、D二聚體及監測胎盤功能。可早期發現血栓性疾病和妊娠期高血壓疾病。

2.4 結果

患者入院即行凝血功能檢測，均無異常。本組病例期待治療1-8周。4例期待至孕36-39周，1例期待至31周。在期待治療中，5例中有1例并發DIC，予以肝素治療。分娩方式：5例中，陰道分娩3例，剖宮產2例。剖宮產指征包括：胎兒窘迫1例，胎膜早破1例。5例新生兒體重120—3500g，1分鐘阿普加評分4—10分，全部存活。

3討論

雙胎妊娠之一死亡的原因多樣，確切原因尚未十分明確，文獻報道主要為雙胎輸血綜合征，染色體異常[1]，先天畸形和臍帶異常。本組病例臍帶因素導致臍血管嚴重狹窄，血流阻斷造成胎兒死亡的2例。有報道雙胎輸血綜合征也是雙胎妊娠之一死亡的主要原因之一，由于胎盤存在著動靜脈吻合，雙胎之間形成動靜脈壓力差，血液由高壓力側流向低壓力側，供血方的胎兒的血容量減少、貧血、羊水過少、胎兒宮內發育遲緩，甚至死亡，且易累及另一存活胎兒，使雙胎病死率升高。發生于孕中期的雙胎輸血綜合征的潛在并發癥是一胎死亡及存活兒的腦病變，雙胎之一產前死亡而致早產是另一危害[2-3]，而孕晚期發生則預后較好。本組雙胎輸血綜合征2例，這兩例患者死亡的胎兒已軟化、自溶、變形，組織結構難以辨認，胎盤也發生了繼發性改變。

妊娠早期胚胎之一死亡，少量壞死組織可完全吸收消失，對母體及另一存活兒均無影響。妊娠中晚期發生雙胎之一胎死宮內，往往無明顯癥狀[4]，但對母兒的影響較大。發生胎兒在妊娠中期死亡，由于胎兒尚未骨化，組織與羊水被吸收，多被壓縮成紙樣兒，多可繼續妊娠至足月，但如有合并癥如子癇前期、子癇、妊娠膽汁淤積癥等，因存活兒有發生某些異常危險，應終止妊娠。妊娠晚期雙胎之一死亡后，胎體的壞死組織與退化變性的胎盤釋放凝血活酶可進入母體循環，使母體出現凝血功能障礙，多在胎兒死亡3周后纖維蛋白原開始下降，4～5周后下降30%，孕婦可能出現凝血功能障礙，因此期待治療中主要是監護胎兒的生長情況及監測母體的凝血功能，一旦纖維蛋白原下降至2.0g/L，估計胎兒出生后可存活，應予引產[5]。過去都是主張及時終止妊娠以防止組織凝血活酶釋放導致DIC、子宮內胎兒栓塞綜合征[6]以及雙胎輸血綜合征等危及母體及存活兒，但此時如孕周尚不足34周，存活胎兒未成熟，過早終止妊娠則早產兒死亡率極高，如孕周<34周，每次可用小劑量肝素0.5～1.0mg/Kg，每6小時一次，24～48小時候血漿纖維蛋白原回升，可適時引產，臨產后應備新鮮血及新鮮血漿。發生DIC的可能性主要取決于兩兒的胎盤有無吻合血管，壞死變性組織釋放的凝血活酶可通過吻合的血管進入存活胎兒體內使之發生彌散性血栓形成，如雙卵雙胎兩兒的胎盤無血管吻合，對存活兒無不良影響。這就為孕周尚小、胎兒不成熟的妊娠提供了一個期待療法的機會。本組5例此類患者，期待治療1-8周，僅1例并發DIC，予以肝素治療，預后良好，5例新生兒均存活。因此，筆者認為對于妊娠晚期雙胎之一死亡的患者采用期待療法，密切監測母體凝血功能變化，監測胎盤功能情況，系統評價存活胎兒的狀況，使用促胎兒肺成熟的藥物并適時終止妊娠，對降低存活兒病死率具有重要意義。

參考文獻

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