消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)54例臨床分析

摘要：目的：探討消化性潰瘍穿孔的修補(bǔ)術(shù)治療。方法：通過對2011年1月-2013年8月收治的54例消化性潰瘍穿孔進(jìn)行回顧分析，探討對該病修補(bǔ)術(shù)治療效果。結(jié)果：效果均良好，平均手術(shù)時(shí)間75 min，住院時(shí)間4～8 d，平均6 d，未出現(xiàn)再穿孔、出血等并發(fā)癥。結(jié)論：穿孔較小、邊緣薄軟、無明顯瘢痕，以保證修補(bǔ)后的順利愈合。

關(guān)鍵詞： 消化性潰瘍；急性穿孔；修補(bǔ)術(shù)【中圖分類號】R656.6【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-8602（2014）02-0056-01

胃十二指腸潰瘍穿孔可以根據(jù)其穿孔的病史、病人的年齡和穿孔前胃的充盈情況決定是否手術(shù)治療及手術(shù)的方法。行穿孔修補(bǔ)術(shù)要求穿孔較小、邊緣薄軟、無明顯瘢痕，以保證修補(bǔ)后的順利愈合[1]。對2011年1月-2013年8月收治的54例消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)治療效果進(jìn)行分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組收治的54例消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)治療，其中男40例，女14例，年齡16～74歲，平均年齡46歲。期中十二指腸潰瘍穿孔49例，胃潰瘍穿孔5例。穿孔12小時(shí)后手術(shù)，行消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)治療。

1.2方法：硬膜外麻醉或全身麻醉；平臥位。上腹正中或右上腹旁正中切口進(jìn)腹，收集腹腔內(nèi)液體做普通細(xì)菌培養(yǎng)和厭氧菌培養(yǎng)，吸出腹腔內(nèi)液體，如有食物殘?jiān)鼞?yīng)清除。探查穿孔部位，通常位于胃小彎、胃竇前壁或十二指腸球前壁。檢查穿孔大小、周圍組織炎癥水腫程度、有無癌變可能、胃腔內(nèi)食物含量等，以確定手術(shù)方式。決定行穿孔修補(bǔ)術(shù)后，如不能除外癌變可能，應(yīng)在潰瘍邊緣切取組織送病理學(xué)檢查，如胃腔內(nèi)有多量食物殘?jiān)瑧?yīng)將其自穿孔處擠出并清除，因食物殘?jiān)锥氯腹埽箿p壓不暢，不利于穿孔的愈合，甚至導(dǎo)致再穿孔。清除過程中應(yīng)將穿孔與周圍組織用紗布隔開，避免腹腔進(jìn)一步污染。對于小穿孔或周圍組織水腫不嚴(yán)重的穿孔，可直接縫合，方法是在潰瘍穿孔的上方、下方和中央先依次做橫行的全層縫合，然后再依次打結(jié)，注意應(yīng)縫合在潰瘍周圍較正常的組織上。如果穿孔口徑較大，或周圍組織水腫嚴(yán)重，考慮直接縫合后有張力，組織易被切割，可在全層橫行縫合后，將大網(wǎng)膜游離填塞在穿孔處，然后打結(jié)，將大網(wǎng)膜覆蓋固定在穿孔部位。徹底沖洗腹腔并吸凈，檢查膈下、盆腔、髂窩、腸間隙等處有無積液，在污染嚴(yán)重部位，如肝下或盆腔放置Penrose引流管。術(shù)后禁食、胃腸減壓、聯(lián)合應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液和腸外營養(yǎng)支持等。麻醉平穩(wěn)后，半臥位。腸功能恢復(fù)后，拔除胃管，逐漸進(jìn)食。

2結(jié)果

效果均良好，平均手術(shù)時(shí)間75 min，住院時(shí)間4～8d，平均6d，未出現(xiàn)再穿孔、出血等并發(fā)癥。

3討論

由于單純穿孔修補(bǔ)術(shù)并沒有去除潰瘍的根本原因，因此修補(bǔ)術(shù)后有不少病人潰瘍復(fù)發(fā)，所以，除非病人修補(bǔ)術(shù)后可以經(jīng)內(nèi)科治療而使?jié)儚氐子匣虿∪说娜砬闆r不允許做較徹底的手術(shù)，一般不主張單純穿孔修補(bǔ)術(shù)。對惡性潰瘍穿孔，即使不做根治性手術(shù)，也不主張做單純穿孔修補(bǔ)，而應(yīng)以病變局部切除或其它姑息性手術(shù)為首選。對以下病人可以考慮用穿孔修補(bǔ)，年齡小、病史短、癥狀輕、無潰瘍病的其它并發(fā)癥者，此種病人可以在穿孔修補(bǔ)術(shù)后經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科保守治療而治愈；穿孔時(shí)間較長、腹腔污染較重、病人全身情況較差、不能耐受較大手術(shù)者，可以選擇穿孔修補(bǔ)加腹腔引流術(shù)；對決定做胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的病人，也需要先做穿孔修補(bǔ)術(shù)；行穿孔修補(bǔ)術(shù)要求穿孔較小、邊緣薄軟、無明顯瘢痕，以保證修補(bǔ)后的順利愈合[2]。進(jìn)入腹腔后首先探查清楚穿孔的部位和大小，根據(jù)探查結(jié)果決定手術(shù)的方式。對一般穿孔較小、邊緣薄而軟者可以間斷縫合2～3針將穿孔封閉，在縫合時(shí)要注意：第一，縫針不要穿透胃或十二指腸壁的全層；第二，在幽門管或十二指腸部位的潰瘍穿孔，縫合針不要與胃十二指腸的縱軸垂直，以免術(shù)后管腔狹窄造成梗阻；第三，針眼距穿孔的邊緣不要太近，收緊縫線時(shí)收緊封閉了穿孔即可，不要用力太大，以免收緊縫線時(shí)撕脫、劃開。為使修補(bǔ)可靠，也可以將大網(wǎng)膜固定在縫合線上?？p合滿意后要用大量的生理鹽水或抗生素鹽水沖洗腹腔。對穿孔較大、穿孔周圍組織較硬、水腫較重、不易縫合或者縫合后也不易愈合者，可將大網(wǎng)膜做成塞狀，塞進(jìn)穿孔內(nèi)，周圍用細(xì)絲線固定于胃或十二指腸壁上。注意不要塞的過多，以免術(shù)后發(fā)生梗阻[3]。對于穿孔特別大而又要做穿孔修補(bǔ)者，還可以做胃漿肌瓣修補(bǔ)穿孔。自穿孔處向胃壁側(cè)做大小相應(yīng)的代蒂胃壁漿肌層瓣一塊，注意長短合適，血供良好，沒有穿透粘膜。然后將此瓣旋轉(zhuǎn)至穿孔表面，覆蓋穿孔，周圍用細(xì)絲線縫合固定數(shù)針即可。取瓣的胃壁做對位縫合即可。單純穿孔修補(bǔ)后一定要給予嚴(yán)格的內(nèi)科藥物治療，防止出現(xiàn)第二次穿孔及其它并發(fā)癥，并且定期觀察潰瘍的愈合情況。

由于單純穿孔修補(bǔ)術(shù)并沒有去除潰瘍的根本原因，因此修補(bǔ)術(shù)后有不少病人潰瘍復(fù)發(fā)，所以，除非病人修補(bǔ)術(shù)后可以經(jīng)內(nèi)科治療而使?jié)儚氐子匣虿∪说娜砬闆r不允許做較徹底的手術(shù)，一般不主張單純穿孔修補(bǔ)術(shù)。對惡性潰瘍穿孔，即使不做根治性手術(shù)，也不主張做單純穿孔修補(bǔ)，而應(yīng)以病變局部切除或其它姑息性手術(shù)為首選。

參考文獻(xiàn)

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：448-449.

[2]張延齡.胃十二指腸潰瘍手術(shù)治療的重新評估[J].國外醫(yī)學(xué)·外科學(xué)分冊，2001，28（2）：8688.

[3]黃志強(qiáng)，金錫御.外科手術(shù)學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：699-712.