50例糖尿病腎病臨床分析

摘要：目的：觀察糖尿病腎病患者的臨床治療方法與療效。方法：對(duì)糖尿病腎病患者在控制糖尿病患者血糖、血壓、限制蛋白質(zhì)攝入、采取抗凝與降脂治療。結(jié)果：經(jīng)治療SCr、BUN、24 h尿蛋白迅速下降，血壓及腎功能均顯著改善。結(jié)論：對(duì)糖尿病腎病患者尚無特效療法，最佳治療方法是預(yù)防為主，控制好血糖，防止其發(fā)生；其次改善癥狀，減輕痛苦，保護(hù)腎臟功能延緩腎功能減退的進(jìn)程，延長其生存期。

關(guān)鍵詞：糖尿病腎病；血糖；腎功能；蛋白質(zhì)；治療【中圖分類號(hào)】R587【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-8602（2014）02-0076-01

糖尿病腎病（DN）是糖尿病常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，早期者可無癥狀，起病和發(fā)展緩慢；中晚期可出現(xiàn)水腫、高血壓，且常有糖尿病的其他并發(fā)癥[1]。對(duì)糖病腎病的應(yīng)積極治療原發(fā)病，早期治療、綜合治療。選取臨床2011年2月～2013年2月收治的50例糖尿病腎病患者臨床治療方法效果滿意，現(xiàn)分析告訴如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組收治的50例糖尿病腎病患者，其中男性27例，女性23例，年齡42～76歲，病程8～18年，平均12年。均符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，24小時(shí)尿白蛋白排泄率30～300mg/24小時(shí)，SCr<265 μmol/L。臨床表現(xiàn)為：頭暈乏力22例，顏面水腫8例，腰部酸痛7例，下肢水腫5例，口渴多飲38例，皮膚瘙癢5例。

1.2治療：嚴(yán)格控制血糖以胰島素治療為佳，口服降糖藥可選用磺脲類降糖藥格列喹酮（糖適平）。控制高血壓首選卡托普利、依那普利這類血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥，與呋塞米聯(lián)合應(yīng)用效果更好。DN腎功能減退時(shí)，當(dāng)血BUN>14mmol/L（40mg/dl），或血肌酐（Scr）>350μmol/L（4.0mg/dl）時(shí)，蛋白攝入量應(yīng)限制在0.7g/（kg·d）以下。限制蛋白質(zhì)攝入抗凝與降脂雙嘧達(dá)莫、腸溶阿司匹林、華法林等口服，有助于抗凝治療；月見草油、多烯康、洛伐他汀（美降脂）等降脂藥物治療，有助于改善糖尿病腎病的病情。

DN患者當(dāng)血肌酐≥442μmol/L（≥5mg/dl）時(shí)，會(huì)很快地進(jìn)展為腎功能衰竭。當(dāng)Ccr≤（0.25ml/s）或 Scr≥618.8μmol/L（7mg/dl）時(shí)，是替代療法的指征。血液透析療法糾正體液潴留、心力衰竭療效較快、清除氮質(zhì)、糾正代謝酸中毒、維持電解質(zhì)和體液平衡效果好，對(duì)血糖控制較腹膜透析為易。腹膜透析療法近年來采用不臥床持續(xù)腹膜透析（CAPD）療法治療DN所致的尿毒癥，2年的生存率已達(dá)95%，取得了滿意的療效。

2結(jié)果

經(jīng)治療SCr、BUN、24 h尿蛋白迅速下降，血壓及腎功能均顯著改善。

3討論

糖尿病腎病（DN）一旦形成，治療是困難的，因此重在預(yù)防，目前國內(nèi)外腎臟病工作者普遍同意對(duì)DN盡早治療，有可能延緩發(fā)展。其中在微量清蛋白尿期應(yīng)用ACEI治療可以明顯減少大量清蛋白尿的出現(xiàn)及延緩腎功能損害的進(jìn)展[2]。因此，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)DN，對(duì)任何懷疑有DN者進(jìn)行腎血流動(dòng)力學(xué)及微量清蛋白尿的檢測(cè)，對(duì)異常者進(jìn)行治療必將大大減少終末期腎病的發(fā)生。了解糖尿病的病程，對(duì)發(fā)現(xiàn)和診斷DN非常重要。隨著糖尿病發(fā)病時(shí)間的延長，DN的發(fā)病率不斷提高。腎臟及視網(wǎng)膜均為糖尿病微血管的靶器官，糖尿病患者視網(wǎng)膜比腎臟更易受累，糖尿病患者視網(wǎng)膜病變常與DN同時(shí)發(fā)生或略遲于DN。因此，糖尿病患者臨床出現(xiàn)腎臟病變，甚至腎病綜合征，而無糖尿病眼底病變時(shí)，診斷DN要慎重。因?yàn)?型糖尿病部分患者臨床常無糖尿病癥狀，發(fā)病隱匿，常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；或在糖代謝紊亂發(fā)生的數(shù)年后發(fā)現(xiàn)；或與腎臟病同時(shí)出現(xiàn)；或腎臟病可稍先于糖尿病出現(xiàn)，因此，詳細(xì)的體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查十分重要。高血壓是糖尿病患者的常見并發(fā)癥，2型糖尿病高血壓的發(fā)生率為46%～80%。DN診斷前，要排除原發(fā)性高血壓導(dǎo)致的腎臟病變[3]。即使有蛋白尿的出現(xiàn)，也要排除DN高血壓以外的腎動(dòng)脈硬化、腎缺血導(dǎo)致的腎小管間質(zhì)損害有關(guān)。DN早期僅為間歇性蛋白尿，以清蛋白為主，為選擇性蛋白尿；晚期加重時(shí)為持續(xù)性蛋白尿，此時(shí)為混合性蛋白尿；少數(shù)DN可出現(xiàn)大量蛋白尿（>3g/24h），表現(xiàn)為腎病綜合征，這類患者預(yù)后兇險(xiǎn)，很快進(jìn)入氮質(zhì)血癥，發(fā)展為終末期腎病。DN以蛋白尿?yàn)橹鳎o明顯血尿，即使有血尿，亦是輕微鏡下血尿，其形態(tài)以均一多見。

DN因內(nèi)分泌代謝異常而引起的高血糖、高血壓、高血脂、高凝狀態(tài)及大量蛋白尿等高灌注、高凝狀態(tài)，是造成腎小球動(dòng)脈硬化、腎小球?yàn)V過率進(jìn)行性減退的重要因素。因此，控制血糖升高、降壓、降血脂、抗凝等治療是祛除高灌注、高濾過因素，防止腎小球動(dòng)脈硬化、保護(hù)腎功能的治療要點(diǎn)，要長期堅(jiān)持，醫(yī)患密切配合，才能提高其療效，制止、延緩、甚至逆轉(zhuǎn)DN的長期進(jìn)程。早強(qiáng)化血糖控制，使糖化血紅蛋白<7%。選擇降糖藥物應(yīng)考慮不加重腎損害、無低血糖等副作用的藥物。腎功能受損的糖尿病患者應(yīng)從小劑量開始使用胰島素，選用短效胰島素或胰島素類藥物。在血糖難以控制或處于危重狀況時(shí)，可采用胰島素強(qiáng)化治療或胰島素泵。腎功能明顯降低時(shí)易發(fā)生低血糖導(dǎo)致昏迷及不可逆損害，所以應(yīng)重視。進(jìn)入終末期時(shí)絕大多數(shù)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，種類多且癥狀嚴(yán)重應(yīng)該及早進(jìn)行腎替代治療。DKD時(shí)由于機(jī)體代謝異常，體內(nèi)某些酶缺失導(dǎo)致所測(cè)的血肌酐值要低于實(shí)際血肌酐數(shù)值，所以不能按照常規(guī)透析標(biāo)準(zhǔn)來衡量。因此，當(dāng)GFR<20ml/min時(shí)并且有并發(fā)癥出現(xiàn)應(yīng)開始透析。血液透析與腹膜透析各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)該參考每個(gè)患者具體情況而定。

參考文獻(xiàn)

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[2]姜儻.尿液蛋白與腎臟病[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2002，25（5）：312-313.

[3]陳黎紅，傅祖植.微量白蛋白尿，早期糖尿病腎病的診斷依據(jù)[J].糖尿病新世界，2005，4：12-13.