食管癌切除術后并發胸胃穿孔的原因與護理方案探討

摘要：目的：分析探討食管切除術后患者并發胸胃穿孔的原因以及其護理方案；方法：本次研究對2012年7月～2013年7月我院收治的6例食管癌切除術后并發胃穿孔的患者作為研究對象，分析導致患者并發胸胃穿孔原因，并探討食管切除術后并發胃穿孔患者的護理方案；結果：導致食管癌切除術患者并發胃穿孔的主要原因是手術操作過程存在不足之處，例如對游離的胃的撕裂、牽拉等會增加胃內壓，進而使撕裂處發生穿孔，患者在手術方式的選擇上不夠妥善也可能引發胸胃穿孔，器械法溫和技術不當、胸管插入過程等均有可能引發胃穿孔。此外，患者在進行手術前過度緊張進而出現應激性潰瘍穿孔也是導致患者并發胸胃穿孔的主要原因。討論：術中若發現胃壁出血及血腫狀況應及時予以處理，在對胃左動脈、胃小彎淋巴結進行清掃時，禁忌將胃小彎網膜脂肪組織剔的過于干凈，對于發生胸胃穿孔的患者建議采取三管療法及時進行控制，平時注意保證患者的維生素攝入，保證足夠的營養及水電酸堿平衡。

關鍵詞：食管癌；胸圍穿孔；護理方案【中圖分類號】R473.73【文獻標識碼】A【文章編號】1672-8602（2014）02-0142-02

手術操作過程中存在不足之處造成的，其次患者在進行手術前精神過度緊張也是引發胸胃穿孔的重要因素。對于胸胃穿孔不能單純地認為進行開胸修補是最佳的治療方法，而應做到盡早診斷，及時進行胸腔引流，胃腸減壓以及其他的支持治療方法。本文對2012年7月～2013年7月期間我院收治的6例食管癌切除術后并發胸胃穿孔的患者發生穿孔的原因及其護理方案進行了探討，現具體報告如下：

1臨床資料

本次研究選取了2012年7月～2013年7月期間我院收治的6例食管癌切除術后并發胸胃穿孔的患者作為研究對象。其中，1例患者年齡為68歲，患有胃竇部以及食管上段雙源癌。分別進行了胃竇癌楔形切除術、食管癌切除術以及頸部食管胃吻合術。由于患者在進行手術前精神相對緊張，致使手術結束后出現嚴重的胸痛、發熱、咳痰無力以及左肺呼吸音低的現象，進行胸片檢查可知患者的左側存在液氣胸的癥狀，進行胃腸造影檢查時存在造影劑溢出現象，發生胸胃穿孔的時間為手術結束后的第19d，患者的胃竇小彎側發生穿孔。

1例患這的年齡為59歲，患有食管中段癌，進行了左側開胸食管癌切除術以及食管胃弓上吻合手術。手術結束后存在高熱、左胸不適等癥狀，左側肺部的呼吸音相對降低，發生穿孔的時間為手術后的第19d，穿孔位置位于患者的胃大彎前壁處。2例患者年齡62歲和74歲，均患有食管中段癌并且進行了左側開胸食管癌切除手術以及食管胃弓上吻合術。術后存在咳痰無力癥狀，手術結束1d以及3d后因呼吸窒息均進行了纖支鏡吸痰，吸痰過程中突然出現劇烈胸痛、高熱癥狀，胸液呈咖色，胸片縫合釘發生脫落。發生穿孔時間分別為手術后的第6d和第8d，穿孔位置位于賁門處。2例患者年齡分別為58歲和64歲，均為食管上段癌并進行了左側開胸三切口以及食管胃左頸吻合術。由于患者在進行手術前精神過于緊張并且在手術結束后存在咳痰無力、胸液較多、高熱等癥狀，之后突發劇烈疼痛，肺部呼吸音降低。患者的手術切口一期愈合，對患者的胸腔采取閉式引流時發現存在食物殘渣，通過對患者進行胃腸造影可見患者的吻合口部位光潔平整，發生穿孔的時間分別為手術結束后的第9d和12d，穿孔位置位于胃小彎側。

2并發胸胃穿孔的原因及護理方案

2.1并發胸胃穿孔的原因：通過本次研究可知，導致食管癌切除術患者并發胃穿孔的主要原因是手術操作過程存在不足之處。此外，患者在進行手術前過度緊張進而出現應激性潰瘍穿孔也是導致患者并發胸胃穿孔的主要原因。在手術方式的選擇上存在不足之處，特別是對于食管胃雙源癌患者的手術方式的選擇上應當特別慎重。例如有的患者在進行手術前選取了結腸代食管手術，但在手術的過程中發現患者的胃竇部位的腫塊較小，為了縮小手術對患者造成的創傷，選取了楔形切除腫瘤的方法，然后將胃做成管狀同同食管相吻合，之后患者出現血運不良癥狀，然后出現吻合口瘺，進而出現胸胃穿孔。在手術過程中鉗夾對胃壁的機械損傷，對游離胃的牽扯、撕拉等都會使患者的胃內壓力上升，進而引發受損部位發生穿孔。患者手術血腫部位也極易因胃壁壞死而發生穿孔特別是身材較為高大的患者，其胸廓的上徑及下徑相對較長，因此胃勉強才能夠同食管相吻合，極易使胃小彎部位的血管弓發生撕裂，進而出現血腫繼發胃壁壞死造成穿孔。在進行手術時插入的胸管的長度過大也會引發胸胃穿孔，特別是那些質地相對較硬的橡膠管，由于插入的長度過大，使得橡膠管的頭端頂在了患者的胃壁，被橡膠管頂住的胃壁由于長期受到壓迫極易發生壞死，進而發生穿孔。

在采取器械法進行手術的過程中，由于對吻合技術的掌握程度不夠也會引發胸胃穿孔。例如，在利用縫合器來關閉患者的賁門的過程中，對于縫合器的松緊程度以及縫合的間距控制不當，縫合釘的性狀不規范等，就可能引起縫合口因缺血而發生壞死，縫合釘發生脫落進行引發胸胃穿孔。此外，在進行手術縫線的過程中，由于縫線的深度較大，穿透了整個胃壁或者縫線時不小心扎到血管，都可能引起血運不良，使得局部的胃壁發生壞死進而造成穿孔。患者在進行手術前，由于精神過度緊張進而出現應激性潰瘍也可能引發胸胃穿孔。例如對游離的胃的撕裂、牽拉等會增加胃內壓，進而使撕裂處發生穿孔，患者在手術方式的選擇上不夠妥善也可能引發胸胃穿孔，器械法溫和技術不當、胸管插入過程等均有可能引發胃穿孔。

2.2護理方案：對于發生胸胃穿孔的患者不應當單純地認為進行再次開胸修補便是最佳的救治方法，對于發生穿孔的時間相對較遲的患者，其一般情況通常相對較差，筆者認為進行二次開胸修補通常會引發各種并發癥。此外，由于患者瘺部的祖師受到各種膿液以及消化液等的侵蝕會存在一定的炎性病變，瘺部的組織的韌性降低，進行修補時容易受到縫線的切割，此外，手術部位的視野暴露效果也通常較差，大大增加了手術的難度，開胸修補失敗的概率較大。對于這類患者筆者認為可以通過三管療法進行治療，對穿孔部位進行開腔引流，在胸胃穿孔的早期進行空腸造瘺，并加強患者的營養吸收，適當降低胃腸內部的壓力以及瘺口部位的張力，幫助穿孔部位早日愈合。

在插入胸管時應當保證胸管嚴格對準患者的穿孔部位，對于無法進行準確定位的患者可以選擇對準最大液氣平面位置。對于發生了大面積組織壞死胸胃穿孔的患者，建議通過進行擴清手術，積極進行胸腔的引流，降低胃腸內部壓力，避免漏液對患者的胸腔造成污染的方法來進行治療。對于進行食管癌切除術的患者，當進行胃小彎淋巴結的清掃或者對胃左動脈旁的區域進行清掃是應當避免清掃的過于干凈，這樣極易導致患者的胃小彎部位出現挫傷或者血運受到影響，在對患者的胃短血管進行處理的過程中應當加強對胃壁的保護，在胃壁發生損傷時應當及時進行修補。總而言之，術中若發現胃壁出血及血腫狀況應及時予以處理，在對胃左動脈、胃小彎淋巴結進行清掃時，禁忌將胃小彎網膜脂肪組織剔的過于干凈，對于發生胸胃穿孔的患者建議采取三管療法及時進行控制，平時注意保證患者的維生素攝入，保證足夠的營養及水電酸堿平衡。

參考文獻

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