真菌性角膜潰瘍的中西醫(yī)結(jié)合治療

目的：總結(jié)86例真菌角膜潰瘍的中西醫(yī)結(jié)合治療，以評(píng)價(jià)療效。方法：回顧8年來眼科住院部收治的86例通過涂片找到菌絲確診為真菌性角膜潰瘍的患者，給予抗真菌藥及中藥結(jié)合治療 。結(jié)果痊愈59例（80.2%）、 有效17例（19.8%），總有效率達(dá)100%。結(jié)論：中藥對(duì)真菌性角膜潰瘍有一定的療效，配合西醫(yī)治療能減輕病情，提高療效。

關(guān)鍵詞：真菌性角膜潰瘍；中西醫(yī)結(jié)合

【中圖分類號(hào)】

R249 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）07-0065-02

近年來隨著廣譜抗生素、皮質(zhì)類固醇的大量應(yīng)用，導(dǎo)致正常菌群失調(diào)、生理性防御能力下降等現(xiàn)象，有利于真菌的生長(zhǎng)繁殖，使真菌性角膜潰瘍的發(fā)病呈逐年上升趨勢(shì)。我國患者中以男性農(nóng)民居多，發(fā)病誘因以外傷，尤其是植物性外傷為多。由于目前尚無特效的抗真菌藥物，加對(duì)眼球及視功能有相當(dāng)嚴(yán)重的危害。筆者近年來用中西醫(yī)結(jié)合治療本病。獲得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

自2004至2012共86例86眼；其中男39例，女47例；右眼35例，左眼51例；年齡最小26歲，最大64歲；平均年齡43療程最短者14天，最長(zhǎng)者46天；平均30天，有明確植物性外傷史者73例，無明顯原因或其它原因者13例；角膜潰瘍伴前房積膿者32眼，視力為光感～0.2。

符合以下癥狀（輕重程度有所不同）：（1） 有從事農(nóng)、林、園藝等職業(yè)，有植物等角膜外傷史或挑出異物史等； （2）局部應(yīng)用較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療效果不明顯者（3）部分病例發(fā)展慢、病程長(zhǎng)、刺激癥狀較輕，但混合充血均較嚴(yán)重，易復(fù)發(fā)；（4）角膜潰瘍邊緣清楚，為不規(guī)則形，呈黃白色，表面粗糙，高低不平，光澤差，干燥感，潰瘍嚴(yán)重者有“苔垢”或“牙膏”樣壞死組織，其基質(zhì)層出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀或樹根樣浸潤(rùn)；（5）部分病例虹膜睫狀體炎反應(yīng)重，有KP，前房有積膿，且多而稠；（5）壞死組織無粘性，易刮下，涂片或培養(yǎng)報(bào)告均證實(shí)為真菌。

2 治療方法

（1）靜達(dá)滴眼液（0.5%氟康唑滴眼液）頻繁滴眼，每小時(shí)1次，每日不少于20次，病情好轉(zhuǎn)后減量。（2）0.1%利福平滴眼液滴眼每日4次，預(yù)防細(xì)菌感染。（3）全身用氟康唑注射液100 ml（100 ml中含氟康唑0.2 g）靜脈滴注，每日1次，每周復(fù)查肝腎功能1次。（4）根據(jù)病人前房炎癥反應(yīng)及瞳孔反映情況散瞳。輕則用復(fù)方托品酰胺滴眼液散瞳，每日3次；重者用1%阿托品眼膏散瞳，每晚1次。（5）貝復(fù)舒滴眼液滴眼，每日6次，促進(jìn)上皮修復(fù)，雙氯芬酸鈉滴眼液滴眼每日4次，減輕前房炎癥反應(yīng)，并給予多種維生素。（6） 5%碘酊燒灼病灶：點(diǎn) 1%地卡因表面麻醉 2次 ，用小圓刀片刮凈潰瘍表面壞死組織及分泌物 ，以綿簽蘸 5 %碘酊溶液 ，均勻涂于潰瘍表面達(dá)分界溝處 ，停留約 3分鐘 ，用 生理鹽水水沖洗結(jié)膜。每周1次，.最多不超過3次。（7）對(duì)于真菌性角膜潰瘍即將穿孔患者可行全角膜遮蓋術(shù)。

中藥以清熱化濕湯加減：白術(shù)12g，蒼術(shù)12g，苦參10g，梔子12g，黃芩12g，連翹12g，銀花15g，滑石15g，藿香10g，佩蘭10g，陳皮12g，茵陳12，苡仁12g，大黃10g；隨證加減，每日1劑，水煎服。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ：

治愈：角膜病灶愈合，2%熒光素染色陰性，后彈力層皺褶、角膜水腫消退，前房反應(yīng)及積膿消失，角膜可留有不同程度的薄翳，視力完全或部分恢復(fù)。有效：角膜病灶部分愈合，2%熒光素染色（+），后彈力層皺褶、角膜水腫明顯減輕，前房積膿消失，視力無提高或稍有提高。無效：角膜病灶無變化或進(jìn)行性擴(kuò)大，癥狀加重及致角膜穿孔，視力不變或下降。

3 結(jié)果

痊愈59例（80。2%）、 有效17例（19。8%），總有效率達(dá)100%

4 討論

真菌性角膜潰瘍是由真菌侵犯角膜，發(fā)生的嚴(yán)重的化膿性角膜潰瘍，多見于農(nóng)作物外傷史者，以夏秋季節(jié)發(fā)病率高，常見于農(nóng)民和老年體弱者，其致盲率很高。過去國內(nèi)外都較為少見，近年來隨著眼局部皮質(zhì)激素和廣譜抗生素的濫用，并有戴接觸鏡感染者以及診斷水平的提高，此病已不再認(rèn)為是一種少見病，且有逐年增多趨勢(shì)。其在臨床上治療比較困難，且本病病程長(zhǎng)，易反復(fù)遷延。氟康唑是一種新型的三唑類抗真菌藥，其作用機(jī)理主要是抑制真菌細(xì)胞素p-450依賴酶，阻斷真菌細(xì)胞膜上的重要物質(zhì)-麥角甾醇的合成，從而影響其細(xì)胞膜的通透性而抑制真菌的生長(zhǎng)。它具有融于水、毒性小、半衰期長(zhǎng)、蛋白結(jié)合率低及可分布于全身組織和體液等特點(diǎn)，它可以通過血-氧屏障，易穿透角膜，對(duì)多種真菌均有明顯的抑制作用 。氟康唑滴眼對(duì)角膜有良好的穿透性。滴眼5min角膜達(dá)峰值濃度1.6～8.2μg/ml，15min房水達(dá)峰值濃度1.6～9.4μg/ml，清除半衰期15～30min 。由于氟康唑具有抗菌譜廣、毒性低、殺菌力較強(qiáng)，組織穿透性好，體內(nèi)維持時(shí)間長(zhǎng)并且局部滴眼能夠穿透角膜，是一種目前較為理想的抗真菌藥物。病灶局部刮搔清創(chuàng)即清除了分泌物，又增加了氟康唑向深層組織的滲透。5%的碘酊燒灼對(duì)真菌也起到了直接殺傷作用。碘有強(qiáng)大殺菌作用，無論對(duì)真菌、原蟲，還是對(duì)病毒、細(xì)菌牙孢都有效，對(duì)各種類型真菌的敏感率均達(dá)100%。其作用機(jī)理可能是氧化其原漿蛋白的活動(dòng)基團(tuán)，并與蛋白質(zhì)的氨基結(jié)合而使其變性，使酶蛋白受 氧化而失活。當(dāng)?shù)怍苯幼饔糜诓≡顣r(shí)，微量酒精立即揮發(fā)，碘離子沉著并向基質(zhì)層滲透，菌絲迅速受到破壞，病灶逐漸縮小，壞死組織脫落，膠原纖維增 繁修復(fù)，使其瘢痕化或恢復(fù)一定的透明度。局部使用效果直接、可靠。故與氟康唑聯(lián)合應(yīng)用大大提高了治療效果。真菌性角膜潰瘍屬于祖國醫(yī)學(xué) “濕翳”，多因植物性外傷后濕熱入侵，或濕郁化熱，濕熱上乘，熏灼黑睛所致；治以清熱化濕為主，隨癥加減；方中選用白術(shù)、蒼術(shù)、苦參、梔子、黃芩清熱燥濕；藿香、佩蘭芳香化濕；茵陳、滑石清熱利濕；銀花、連翹清熱解毒；大黃蕩滌腸胃，導(dǎo)熱下行。若氣陰不足者可加玄參、麥冬益氣滋陰，增加抗病能力；炎癥控制后，酌加蟬蛻、密蒙花等退翳明目藥物以提高視力。中藥煎服清熱化濕輔以碘酊局部應(yīng)用抑菌、收斂，中西醫(yī)結(jié)合治療具有相輔相成，協(xié)同增效作用，其見效快，且療效明顯，不易復(fù)發(fā)，優(yōu)于其他單純西藥的療效；對(duì)縮短療程、提高治愈率、降低致盲率有重要意義。

參考文獻(xiàn)

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