對(duì)同他汀類藥物治療早發(fā)冠心病急性心肌梗死患者的臨床觀察分析

摘要：目的：比較不同他汀類藥物對(duì)早發(fā)冠心病急性心肌梗死患者近期的臨床療效，為臨床合理使用他汀類藥物提供依據(jù)。方法：選取2009年8月-2010年8月在我院就診的早發(fā)冠心病急性心肌梗死患者74例（其中女性22例，男性52例），年齡男性≤55歲、女性≤65歲。入選患者隨機(jī)分為兩組，A組（n=38）采用瑞舒伐他汀10mg/d治療；B組（n=36）采用阿托伐他汀20mg/d治療。同期入選經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查判定為非冠心病的患者為對(duì)照組（n=94例，女39例，男55例）。入選患者均在入選及隨機(jī)治療6個(gè)月后，于清晨空腹臥位抽取靜脈血5ml，測(cè)定空腹血糖、血脂及超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP），檢測(cè)內(nèi)皮功能及心臟功能。結(jié)果：A、B兩組患者治療前血脂、hs-CRP、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及血流介導(dǎo)的內(nèi)皮舒張功能（FMD）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療6個(gè)月后，兩組患者的總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及hs-CRP水平間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療6個(gè)月時(shí)預(yù)后良好，無(wú)一例死亡，復(fù)發(fā)心絞痛和血運(yùn)重建率間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：早發(fā)冠心病急性心肌梗死患者采用瑞舒伐他汀10mg/d或阿托伐他汀20 mg/d 治療的近期療效相近，均可通過(guò)降低血脂、減輕炎癥反應(yīng)及改善內(nèi)皮功能等協(xié)助改善早發(fā)冠心病急性心肌梗死患者的預(yù)后。

關(guān)鍵詞：冠心病；瑞舒伐他汀；阿托伐他汀；心肌梗死；冠狀動(dòng)脈造影

For early onset coronary artery disease in with statin therapy in patients with acute myocardial infarction （mi） analysis of the clinical observation

Xu HuaSun YingLuo Wei

Abstract：Objective：compare different statins for early onset coronary artery disease in patients with acute myocardial infarction （mi） recent clinical curative effect， provide the basis for clinical rational use of statins.Methods： selection in August 2009-August 2010 in our hospital early onset coronary artery disease in the 74 cases of patients with acute myocardial infarction （22 cases of women， men 52 cases）， age male 55 years old or less， women at the age of 65 or less. Selected patients were randomly divided into two groups： group A （n=38） with rui shu cutting treatment； 10 mg/d Group B （n=36） using atorvastatin 20 mg/d treatment. Over the same period selected by coronary angiography examination judgement for the coronary heart disease patients as control group （n=94 cases， female 39 cases， male 55 cases）. In selected patients were selected and random treatment after six months， dawn on an empty stomach decubitus extraction of venous blood 5 ml， determination of fasting blood glucose， blood lipid and hypersensitive c-reactive protein （hs-CRP）， endothelial function and heart function. Results： A， B two groups of patients before blood lipids， hs CRP， left ventricular ejection fraction （LVEF） and blood flow mediated endothelial diastolic dysfunction （FMD） the comparison， there were no statistically significant difference （P>0.05）. 6 months after treatment， two groups of patients with total cholesterol （TC）， low-density lipoprotein cholesterol （LDL-C） and the hs-difference between CRP level was statistically significant （P<005）. Two groups of treatment in patients with good outcome at 6 months， with no deaths， the difference between the rate of recurrence of angina pectoris and revascularization were no statistical significance （P>0.05）. Conclusion： early onset coronary heart disease （CHD） in patients with acute myocardial infarction using rui shu cut statin 10 mg/d or atorvastatin 20 mg/d of treatment in the near future curative effect， all can by lowering blood fat， reduce inflammation reaction and improve endothelial function and other help to improve the prognosis of early onset coronary artery disease in patients with acute myocardial infarction.

Key words：Coronary heart disease （CHD）. Shu cut statins. Atorvastatin； Myocardial infarction； Coronary angiography

【中圖分類號(hào)】R541.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1002-3763（2014）03-0057-03

根據(jù)F ram inham 研究，將男性≤55歲、女性≤65歲時(shí)發(fā)生的冠心病定義為早發(fā)冠心病（PCAD）。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)早發(fā)冠心病的發(fā)病有增多趨勢(shì)，且病程發(fā)展迅速、病情兇險(xiǎn)、猝死率高[1]。PCAD中的急性心肌梗死（AMI）患者具有更多的心血管危險(xiǎn)因素，需采取包括治療性生活方式改變?cè)趦?nèi)的綜合性強(qiáng)化干預(yù)措施，以降低將來(lái)發(fā)生冠心病和心血管事件的危險(xiǎn)。他汀類藥物具有降低血脂、抑制炎性遞質(zhì)釋放和抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的作用[2-3]。在過(guò)去的十幾年中，已經(jīng)有多項(xiàng)大規(guī)模長(zhǎng)期多中心的臨床試驗(yàn)證實(shí)：在冠心病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中，應(yīng)用他汀類藥物進(jìn)行調(diào)脂治療，可以顯著減少心血管事件的發(fā)生，早期應(yīng)用能使患者進(jìn)一步受益[4-5]。本研究采用隨機(jī)平行對(duì)照研究的方法，觀察不同他汀類藥物干預(yù)對(duì)PCAD急性心肌梗死患者血脂、炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能等的影響，探討其早期治療的有效性。

1資料與方法

1.1診斷與排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)參考ACC/AHA 2009年更新的“ST段抬高型心肌梗死治療指南”中急性心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)，至少具備下列4條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：（1）典型的胸前區(qū)疼痛持續(xù)≥30min；（2）心電圖動(dòng)態(tài)改變（伴2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段持續(xù)抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯或病理性Q波的出現(xiàn)或T波倒置）；（3）心肌壞死血清標(biāo)記物肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白T（cTNT）或肌鈣蛋白I（cTNI）的水平≥參考值上限的2 倍；（4）冠狀動(dòng)脈造影確診急性心肌梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能嚴(yán)重不良；先天性心臟病、心臟瓣膜病；冠狀動(dòng)脈支架或搭橋術(shù)后；周圍血管疾病或周圍血管栓塞性疾病；急性感染、免疫性疾病；腦血管疾病及腫瘤；血液系統(tǒng)疾病；近期有出血傾向和有潛在出血危險(xiǎn)者；應(yīng)用炎癥抑制藥物如非甾體類抗炎藥、類固醇及阿片類藥物。

1.2臨床資料：選取2009年8月-2010年8月在我院就診的符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的急性心肌梗死患者74例（其中女22例，男52例），年齡符合男≤55歲、女≤65歲，平均年齡（52.3±6.2）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為兩組：A組38例，男28例，女10例，平均年齡（50.9±6.3）歲，采用瑞舒伐他汀10mg/d治療（阿斯利康制藥有限公司）；B組36例，男24例，女12例，平均年齡（53.9±5.9）歲，采用阿托伐他汀20mg/d治療（輝瑞制藥有限公司）。同期入選經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查判定為非冠心病的患者為對(duì)照組，共94例，其中女39例，男55例，平均年齡（50.5±6.3）歲。

1.3方法

1.3.1病歷資料收集：每例入選對(duì)象入院時(shí)均經(jīng)過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查（血壓、身高、體質(zhì)量、腰圍）、胸部X線檢查、心電圖、心臟超聲及內(nèi)皮功能檢查。高血壓根據(jù)JNC7和2005年中國(guó)高血壓防治指南中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg。糖尿病規(guī)定為既往有糖尿病病史或入院后新診斷的糖尿病患者，依據(jù)WHO1997年的診斷標(biāo)準(zhǔn)。吸煙按WHO 1984年關(guān)于吸煙標(biāo)準(zhǔn)化建議規(guī)定，每日吸煙1支以上且時(shí)間超過(guò)1年為吸煙者。血脂異常按照2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南標(biāo)準(zhǔn)：總膽固醇（TC）≥5.18mmol/L為增高，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥3.37mmol/L為增高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）<1.04mmol/L為降低，三酰甘油（TG）≥1.7mmol/L為增高。PCAD家族史定義為一級(jí)親屬冠心病發(fā)病年齡男性≤55歲，女性≤65歲。體質(zhì)指數(shù)=體質(zhì)量（kg）/身高2（m2）。

1.3.2治療方法：入選的A 組及B 組患者在觀察期間均按中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)推薦的急性心肌梗死治療方案給予硫酸氫氯吡格雷、阿司匹林腸溶片、低分子肝素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β -受體阻滯劑和硝酸酯類藥物。不使用其他降脂、消炎、維生素等抗氧化藥物的治療。

1.3.3實(shí)驗(yàn)室檢查：入選的A 組及B 組患者均在入選及治療6 個(gè)月后，于清晨空腹臥位抽取靜脈血5ml，立即測(cè)定空腹血糖（FBG）、TC 、LDL-C、HDL-C及TG 等代謝指標(biāo)，均采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。炎癥因子超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）采用速率散射比濁法。對(duì)照組在入選時(shí)，于清晨空腹臥位抽取靜脈血5ml，并檢測(cè)上述指標(biāo)。

1.3.4經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）：入選對(duì)象均在直接PCI之前，給予負(fù)荷量阿司匹林和硫酸氫氯吡格雷各300 mg。采用經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈方法行冠狀動(dòng)脈造影。完成冠狀動(dòng)脈造影之后，按常規(guī)方法對(duì)罪犯血管病變行介入治療，按參照血管和支架1∶1.1的直徑置入支架。

1.3.5血流介導(dǎo)的內(nèi)皮舒張功能（FMD）：PCI結(jié)束后，在床邊用血管超聲探頭（P illips ie33，USA）檢測(cè)右側(cè)肱動(dòng)脈FMD。具體方法：患者在內(nèi)皮功能檢查前應(yīng)停用硝酸酯類藥物。患者取仰臥位，右上肢外展15 °，在肘窩上2～5 cm 行肱動(dòng)脈二維超聲顯像，取直縱切面，在舒張末期測(cè)肱動(dòng)脈內(nèi)徑，取3 個(gè)心動(dòng)周期的平均值為基礎(chǔ)肱動(dòng)脈內(nèi)徑（D0）之后，將血壓計(jì)袖帶置于肱動(dòng)脈遠(yuǎn)端，充氣加壓至250mmHg，保持5min，迅速將袖帶放氣，在放氣后60～90s內(nèi)測(cè)肱動(dòng)脈最大內(nèi)徑（D1），以加壓前后肱動(dòng)脈內(nèi)徑的變化率（ΔD%）作為評(píng)價(jià)FMD的指標(biāo)。以上均由固定人員操作，且對(duì)患者的臨床狀況及用藥情況皆不知情。運(yùn)算公式為：ΔD%=（D1D0）/D0×100%。ΔD%<8.0%為FMD異常，D%≥8.0%為FMD正常。

1.3.6隨訪：入選對(duì)象均在術(shù)后6個(gè)月來(lái)門診進(jìn)行隨訪，進(jìn)行血脂、hs-CRP、心臟超聲及內(nèi)皮功能復(fù)查。主要不良心血管事件包括復(fù)發(fā)心絞痛、非致死性心肌梗死、靶血管再次血運(yùn)重建及心源性猝死。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，率的比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1PCAD急性心肌梗死組與對(duì)照組臨床特征比較PCAD急性心肌梗死組體質(zhì)指數(shù)、高血壓病史、陽(yáng)性家族史、吸煙史比例、TC、TG、LDL-C、hs-CRP、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及FMD與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見(jiàn)表1）。

2.2PCAD急性心肌梗死A 、B兩組患者的一般情況和臨床特征：兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、疾病構(gòu)成、冠心病家族史、吸煙史及合并用藥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，見(jiàn)表2）。

2.3A 、B 兩組患者治療前后血脂、hs-CRP、心臟功能及內(nèi)皮功能比較：兩組患者治療前血脂、hs-CRP、LVEF及FMD比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療6個(gè)月后，兩組患者的TC、LDL-C、FMD及hsRP水平間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見(jiàn)表3）。

2.4A、B兩組患者預(yù)后的比較：兩組患者6個(gè)月時(shí)預(yù)后良好，無(wú)一例死亡。A組復(fù)發(fā)心絞痛2例，血運(yùn)重建3例，B組復(fù)發(fā)心絞痛3例，血運(yùn)重建1例；兩組復(fù)發(fā)心絞痛和血運(yùn)重建率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.277和0.947，P>0.05）。

3討論

本研究中，PCAD急性心肌梗死患者體質(zhì)指數(shù)及有高血壓病史、陽(yáng)性家族史、吸煙史者的比例明顯高于非冠心病患者，血脂水平也高于非冠心病患者，同時(shí)伴有心功能減低及內(nèi)皮功能的損害。結(jié)合既往研究表明：高血壓、肥胖、吸煙及血脂代謝異常這些危險(xiǎn)因素可通過(guò)炎癥、氧化應(yīng)激等機(jī)制介導(dǎo)血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的改變，而內(nèi)皮損傷被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化的啟動(dòng)因素[6]。病理學(xué)研究表明，PCAD患者的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊富含脂質(zhì)泡沫細(xì)胞，纖維組織的含量較少，這種“軟”斑塊進(jìn)展迅速，且極易破裂，并誘發(fā)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致心肌梗死[7-8]。因此有必要在心血管危險(xiǎn)因素聚集的中青年人群中進(jìn)行整體心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，并采取包括治療性生活方式改變?cè)趦?nèi)的綜合性強(qiáng)化干預(yù)措施，以降低將來(lái)發(fā)生冠心病和心血管事件的危險(xiǎn)。3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀類藥物）在冠心病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中的有效性已得到公認(rèn)。研究表明，在急性心肌梗死早期，特別是發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)用他汀類藥物，可降低臨床事件的遠(yuǎn)期發(fā)生率[9]。目前臨床上廣泛應(yīng)用的他汀類藥物除了降低血脂外，還具有調(diào)脂外作用，如改善血管內(nèi)皮功能、抑制血管平滑肌增殖、抑制心臟纖維化、穩(wěn)定斑塊、抑制炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、減少炎性遞質(zhì)釋放、抑制血小板聚集和血栓形成等，即所謂他汀類藥物的“多向性效應(yīng)”[10]。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀均為臨床應(yīng)用廣泛的強(qiáng)效調(diào)脂藥物，國(guó)內(nèi)外許多臨床研究均證實(shí)瑞舒伐他汀的調(diào)脂效果好于或等同于阿托伐他汀[11]。瑞舒伐他汀有許多獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，如低親油性、高肝選擇性、極低的代謝率及與細(xì)胞色素p450之間相互作用較低，但被動(dòng)擴(kuò)散能力較低，難以進(jìn)入非肝細(xì)胞。阿托伐他汀則為脂溶性調(diào)脂藥物，易于穿透各種細(xì)胞的胞膜，進(jìn)入胞漿乃至胞核發(fā)揮作用[12-14]。本研究結(jié)果顯示：兩組患者治療6個(gè)月后，瑞舒伐他汀和阿托伐他汀均有明顯的調(diào)脂作用，瑞舒伐他汀降低TC和LDL-C水平更為明顯。提示他汀類藥物可明顯降低PCAD急性心肌梗死患者PCI術(shù)后的血脂水平，同時(shí)還存在許多非調(diào)脂作用，這些作用在缺血性心血管事件的預(yù)防與治療中發(fā)揮了重要作用，可協(xié)助改善PCAD急性心肌梗死患者的預(yù)后。綜上所述，在冠心病綜合防治的基礎(chǔ)上，對(duì)有冠心病陽(yáng)性家族史、吸煙、TG水平升高等危險(xiǎn)因素的PCAD患者，可以進(jìn)行早期干預(yù)，合理使用他汀類調(diào)脂藥物及加強(qiáng)控制吸煙等措施以實(shí)現(xiàn)早發(fā)冠心病的一、二級(jí)預(yù)防。對(duì)于PCAD急性心肌梗死患者，作為心血管專科醫(yī)生不僅要重視高質(zhì)量、合適的冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療，還要結(jié)合相關(guān)指南通過(guò)有效的藥物治療來(lái)強(qiáng)化動(dòng)脈粥樣硬化的治療過(guò)程，如早期使用有效的他汀類藥物，可能比血運(yùn)重建手術(shù)本身更能影響患者的生命質(zhì)量及生存時(shí)間。需要指出的是，本研究所有入選病例均來(lái)自武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院心臟中心，僅代表本中心住院患者的情況，從選擇上可能存在偏倚。此外他汀種類不同，治療帶來(lái)的獲益并不盡相同，在今后的研究中應(yīng)細(xì)化不同他汀藥物除降脂治療之外的作用機(jī)制，從而應(yīng)用于臨床的個(gè)體化治療。

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