英國商業健康保險發展模式的經驗借鑒

摘 要：商業健康保險作為醫療保障體系的重要組成部分，能滿足居民多方位、高質量的保障需求，對于實現醫療風險管控、提升服務效率、完善健康管理以及推進醫療改革等方面都有重要作用。相比國內發展現狀，英國的商業健康保險發展較為成熟，其發展經驗值得借鑒。本文重點研究分析英國商業健康保險市場中政府和保險公司在發展商業健康保險中的行為，以期對我國商業健康保險發展有所啟迪。

關鍵詞：商業健康保險；國家衛生服務體系；政府；保險公司

中圖分類號：F840.32 文獻標識碼：A 文章編號：1003-9031（2014）02-0072-04 DOI：10.3969/j.issn.1003-9031.2014.02.16

2013年10月14日，國務院印發《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》，明確提出了促進健康服務業發展的八項主要任務，要求進一步完善健康保險服務，豐富商業健康保險產品，大幅增加參保人數，使商業健康保險支出占衛生總費用的比重大幅提高，形成較為完善的健康保險機制。

商業健康保險作為醫療保障體系的重要組成部分，能滿足居民多方位、高質量的保障需求，對于實現醫療風險管控、提升服務效率、完善健康管理以及推進醫療改革等方面都有重要作用。基于相似的基本保障覆蓋率和醫療保障體系結構，中國和英國健康保險市場有著類似的發展環境。在相對高福利的基本醫療體系下，英國商業健康保險市場日趨成熟，覆蓋人群高達12%；而在中國“廣覆蓋，低水平”的基本醫療保障體系下，國內商業健康保險卻并未真正發揮其保障作用，其發展停滯不前，在較多方面仍需改革和完善。因此，如何發展商業健康保險市場已成為保險業乃至政府亟待解決的重要問題。本文將對英國商業健康保險結構進行分析，并在此基礎上對英國健康保險市場中政府和保險公司的行為進行研究，對保險市場的現實發展提出有價值的建議。

一、英國醫療保障體系

目前，世界上典型醫療保障體系主要有三種：國家衛生服務體系、社會保險體系和商業保險體系。英國是國家衛生服務體系的典型代表，采用全民公費醫療主導型模式，以國家衛生服務體系為主導，社會醫療救助、商業健康保險為輔助。如表1所示，國家衛生服務體系、社會醫療救助和私人醫療保險各司其職，為不同類型的人群提供針對性的保障。

英國國家衛生服務體系建立于1948年，是全世界最大的政府承辦醫療衛生服務體系。其中，國家衛生服務范圍涵蓋了從預防到康復、從孕婦檢查到臨終護理、從頭疼腦熱到心臟搭橋等各類醫療保健服務，所有英國合法居民都有權享受近乎免費的NHS服務。所謂“近乎免費”，是指居民還需承擔一部分不在NHS免費范圍內與醫療相關的費用，例如NHS的處方費、牙醫費用、眼醫費用和就醫路費等[1]。

社會醫療救助體系的主要救濟人群包括老年人、身體欠佳者、享受政府津貼者、稅收抵免者和低收入者。救助內容包括NHS免費范圍外救助對象所需自擔的費用，遵循“有能力承擔費用者必須自擔，沒有能力承擔者可獲得救助”的原則。對于特定人群提交的救助申請，政府會對其生活狀況和醫療需求進行調查，最后根據相關規定來確定其享受救助的資格。在考慮救助人群支付能力時，除了收入標準外，還會考慮居民的健康狀況及家庭結構，以確保相對的公平性[2]。

私人醫療保險又稱商業健康保險，其存在主要用于滿足公民對醫療服務不同層次的需求。2012年，商業健康保險的被保險人人數占總人口的6.31%。英國健康保險市場中，商業健康保險的類型主要可分為三類：一是普通的商業健康保險。該類保險對投保患者在私人醫院診斷、手術以及住院的費用進行保障，免去了投保患者在NHS服務體系中可能面臨的等候時間。與其他保險類型一樣，保險費的擬定因人而異，主要根據投保患者的年齡、預期賠償數額、家庭保障以及職業等方面。二是重大疾病保險。此類保險一般包括癌癥、心臟病、中風、器官移植手術或者永久性殘疾等。賠償方式多為一次性支付，數額一般為數萬英鎊。三是永久性或長期醫療保險。這類保險用于保護失能患者的基本財產。保險公司負責確保患者在不需要變賣房產的情況下，為其支付全部或部分的私人護理費用。

上述三類體系構成了較為穩定的英國醫療保障體系，NHS的設立一方面為英國民眾提供了堅實的健康保障，實現了流行病學轉變（epidemiological transition），使英國國民的高發病率和高死亡率的疾病由傳染性基本轉向慢性病。另一方面還為英國的經濟繁榮和慢性病方面的醫療發展奠定了基礎。但隨著時間的推移，政府主導的NHS存在的問題日益凸顯。盡管NHS在財政安排上有政府為其兜底，流程操作中有政策法規提供支撐，但長時間的資金短缺和過長的等候就診時間使民眾對體系的滿意度大幅下降，部分人群轉向私人醫療機構。針對低效率的NHS體系，政府在20世紀80年代進行“內部市場化”改革，引入市場競爭機制，這一定程度上提高了體系效率，但惡性競爭、資源浪費等問題依然存在。

二、英國商業健康保險市場的發展經驗及對我國的啟示

以福利型國家著稱的英國，其國家衛生服務體系已達到覆蓋全民的保障面積，從表面上看，商業健康保險市場的發展空間極其有限。但如表2所示，1990—2012年，英國商業健康保險市場中投保人的數量長期保持在400萬人以上，商業健康保險被保險人人群占英國總人數的比例維持在6%～7%。據Laing Buisson統計，2010年，6.39%的英國人以個人或團體形式自主選擇私人健康保險，且商業健康保險保障覆蓋的人數達到720萬（包括投保人的家屬），約占人口總數的11%，而1979年這一數字僅為300萬。在當前社會經濟歷史發展的進程中，保障體系既不會完全由政府大包大攬，也不適合完全市場化的自由競爭。商業健康保險市場勢必會由政府和保險公司共同托舉。

（一）行為分析

1.界定保障范圍

國家的政策法規明確界定公共保障與商業保險的服務范圍，為兩者補充合作關系提供指導。雖然NHS體系提供近乎免費的保障，但仍要求某些治療項目費用由居民自擔，例如處方費、牙醫費用、眼醫費用和就醫路費等。這些政府免付的治療項目主要分為兩部分，一部分是發生頻率較高且費用較高的，例如牙醫費用。另一部分是理應居民自己承擔的費用，例如整容費用、就醫路費。法規的界定為商業健康保險市場提供了發展空間，同時也間接地將商業健康保險的投保人群定位在收入較高者，增加了商業健康保險公司的高收入客戶資源。

2.限制保障程度

高福利國家醫療保障體系中，社會保障覆蓋面積較廣，囊括項目較為全面，費用大多由政府和醫院包攬。因此，患者在病況不確定的情況下，往往會選擇多于自身所需的治療程度，造成資源浪費。因此，為了防止醫療服務的過度使用和醫療資源的非理性消費，法定醫療保險機構設立了相關限制性規定。

1980年，英國政府開始降低一部分社會醫療保障項目的津貼標準。1980—1981年，患者的短期津貼減少了5%，1982年1月，與收入相聯系的疾病短期津貼被取消[4]。保障程度的降低旨在對社會醫療保障體系進行改革，由政府包攬費用轉向個人與政府共擔費用，增強居民個人在體系中的權責意識。這一舉措一方面緩解了政府醫療保障支出的財政赤字，另一方面也刺激了民眾對更高保障的商業健康保險的需求。同樣，英國健康保險的低迷現狀也需要這樣的舉措。根據表2顯示，自2001年以來，個人市場投保人數由122.9萬人降至2011年99.3萬人，期間在2006年至2008年略有小幅增長，但總體仍達到10年20.5%的跌幅。基于個人市場走勢的低迷，占據英國健康保險市場份額最高的保柏公司將停止中介渠道銷售個人健康保險。對此，英國政府適度縮小NHS保障覆蓋范圍，控制治療的供給數量，以引導高收入人群選擇更便捷的私人健康保險，進而更合理地分配現有醫療資源。

3.服務外包模式

服務外包模式是在“內部市場化”大體環境下形成的。在1980年以前，英國的醫療體制是“命令與控制體制”的典范之一。公立醫院一般只提供急診和住院服務，不設門診部。作為政府的預算單位，公立醫院的開支由政府實施全額預算管理。在這樣的體制下，醫療衛生部門資源浪費、人浮于事、服務較差。針對市場經濟下實行計劃經濟的醫療衛生部門，政府引入了“內部市場化”的改革措施，即政府在維持公共部門整體組織架構不變的情況下，在其內部模擬市場機制，通過政府購買服務的方式，來促進公共服務提供者之間的競爭。其主要目的是建立政府購買醫療服務的機制和組織，將原有的“政府包攬購買和提供服務”模式改為“政府購買，服務競爭”模式。

自此以后，152個按地區設置的初級衛生保健基金（Primary Care Trust， PCT）成為最大的醫療服務購買者，掌握著75%的NHS預算資金[5]，居于國民健康服務系統的核心。為提升PCT的購買能力和管理水平，英國政府于2007年在PCT中全面推廣“服務外包”模式（Framework for procuring External Support for Commissioners，FESC），旨在引入商業健康保險公司，對醫療體制進行進一步改革。政府的外包服務采購計劃（FESC）有嚴格的資格預審程序體系，每個機構都將提供與其資質相匹配的服務，協助初級衛生保健信托基金（PCT）評估不同地區民眾的需求和發展趨勢。

政府外包服務采購計劃（FESC）積極推動本土商業保險公司發展，使保險公司參與國民健康服務體系的運營，保證居民得到及時、有效的醫療保障服務，提高了醫療保障體系運行的效率。英國保柏、美國安泰等14家公司通過競標的形式，加入英國政府的外包服務采購計劃。其中，安泰、聯合健保、恒諾、保柏等4家公司能夠提供全部的管理服務。這14家公司主要通過四個方面提供高質量和高效率的健康保障：評估和規劃，承包和采購，績效管理、解決與審查，病人及公眾參與[6]。

（二）商業健康保險公司

1.利用壽險產品自身優勢

消費者對商業保險的需求成為發展補充合作關系的基石，其中壽險為居民的健康消費提供了多方面的服務。首先，人壽保險是專屬于保險受益人自身的權利，大于債權，所以債權人無權要求受益人以保險金給付償付債務。因此，受益人欠債或破產時，保險金的所屬權不會因此而改變，法律不能強制受益人用保險賠款進行償還。其次，人壽保險單不計入應征遺產稅之內，這個特點使其成為富人避稅的有力工具。以英國的“總遺產稅制”為例，制度對死者的遺產以死亡日期前7年內的贈與資產收稅，征收稅額達到總遺產的40%[7]。因此，高額的稅額征收使高收入人群選擇保單合理避開稅負。再次，壽險具有內在價值，部分重大疾病患者可通過保單貼現的方式獲得融資，解決短期融資難的問題，為及時治療提供資金保障。最后，壽險不僅為被保險人提供保障，還為被保險人的家人提供經濟支撐，在被保險人身故后延續服務，其保障力度和范圍均優于公共保障。

2.準確市場定位

對客戶的準確定位是占據市場的最基礎且最重要的因素。從經濟學的角度出發，有需求才有供給。商業健康保險公司正是從消費者的需求出發，根據市場變化不斷對客戶進行定位，才能在市場中長期占據一席之地。

首先，最初的需求源于NHS體系的低效服務。20世紀70年代以后，普惠于民的NHS體系暴露的低效率問題使公眾開始轉向私營醫療服務，以獲得更高質量的服務。同時，英國政府開始鼓勵私人醫療保健業務，試圖引入競爭機制以提高公共服務效率。由于私人醫院為居民提供專科醫療服務，醫療設施、醫療技術和醫療環境較好，隨之而來的費用也相對昂貴，此時，商業健康保險則為投保人群支付了高端醫療服務費用。自此以后，商業健康保險將其客戶定位在收入較高的人群。

其次，考慮到市場劃分為個人和團體兩類，商業健康保險公司對兩類業務進行了不同的需求分析。一方面，團體健康保險多數來自企業對于員工的福利安排。商業健康保險公司主要根據團體費率與團體簽訂保單，超過三分之二的商業健康保險是由雇主為雇員購買的團體保險。另一方面，個人健康保險源于自身的需求，保險公司主要從年齡、性別、收入、受教育程度、任職地位等方面進行研究，通過多角度分析做好個險市場的客戶定位。例如從年齡角度分析，根據家庭成員追蹤調查（British Household Panel Survey，BHPS），個人購買健康保險的人群中，年齡在16到24歲的人群購買率最低，55到64歲的人群購買率最高。對市場的分析使商業健康保險公司更加了解市場潛在客戶，不僅對最可能購買人群的需求提供個性化服務，還可以對購買較少人群通過優惠等方式刺激消費。

3. 提供健康管理服務

英國保柏公司（BUPA）、安盛醫療保險公司（AXA PPP）、英杰華集團（Aviva）以及保誠健康保險（Pru Health）是英國四大商業健康保險公司，占據90%的英國健康險市場。其占據市場主導地位的方式主要在迎合消費者所需的同時，通過健康管理服務引導并創造消費者的需求。

首先，公司根據客戶需求設計各種健康保險計劃，提供重大疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險、長期護理保險、牙科保險等一系列健康保險產品，甚至可以為癌癥、心臟病患者量身定制醫療保險計劃[8]。其次，通過自有醫療機構為客戶提供醫療服務，公司可掌握豐富的客戶信息，并在此基礎上對保險產品進行相應調整。再次，公司針對不同市場提供不同方式的健康管理服務。對于投保個人，公司通過免費體檢、牙醫保健、吸毒及酗酒檢查等方式對其進行服務，對于投保企業，公司則從職業健康教育、壓力管理等方面結合投保企業行業特征，為員工提供福利性質的健康管理服務。因此，健康管理服務本著“預防、緩解和治療各種疾病”的原則，從根本上解決了客戶健康醫療的難題。

4.為自保基金提供管理服務

自保基金與商業健康保險因商品的屬性相似而具有一定的替代性。但商業健康保險公司另辟蹊徑，利用自身專業化的管理模式為自保基金提供管理服務，這不僅開拓了健康保險市場，還為保險公司帶來新的盈利點。近些年來，一些企業和保險公司建立了自保基金，旨在為未保險的醫療費用（Non-insured medical-expenses schemes， NIMES）提供保障。NIMES建立信托基金，為公司支付賠償或健康費用提供資金來源。該基金的出現為市場注入新的元素，得到大多數企業的青睞。一方面，基金可以免除保險費的稅費，資金運作不受金融服務監管局償付能力的限制。另一方面，自保基金的排外性使保費盈利留在國內保險市場而非外資企業。同時，基金賦予了企業更多的管理選擇權。據相關數據顯示，新加入的人群由1992年的53000人增長至2003年的472000人，對商業健康保險的產品銷量造成較大影響。隨著自保基金的發展，商業保險公司盈利并未受替代品的影響而受損，相反，包括AXA PPP在內的保險公司增加基金的投資份額，使得近70%的自保基金由商業健康保險掌控。因此，為自保基金提供管理服務的保險公司從中分羹，獲得客戶資源和盈利，團體保險所占總人口的份額由11.2%增至12.8%，覆蓋率的增加提高了保險行業的整體競爭力[9]。

三、啟示

英國商業健康保險發展歷程給我國商業健康保險的發展思路帶來良好的啟迪。無論是在政府對于商業健康保險的政策扶持之時，還是保險公司自身所應對的市場變革之中，不斷開拓市場份額，都能對我國的發展有所啟發。英國完善的醫療保障制度是在不斷變化和改革中逐步形成的，是政治、經濟、文化、歷史等多種因素綜合作用的產物。我們在借鑒時需要考慮到：一方面，凡事皆不可一蹴而就。對于我國的醫改，把握方向是第一步，其次從基層逐步改革，對于改革過程所暴露新的問題，我們應誠實面對、努力解決而并非敷衍、掩蓋，這樣才能在不斷的否定和肯定中發展。另一方面，英國醫療保障制度的發展是基于英國國情，因此，我國不可完全照搬，理應結合自身發展國情，實現真正意義上的“為我所用”。相信在可預見的未來，我國商業健康保險市場會在政府和保險公司的協作下蓬勃發展，對健康保險的價值鏈進一步拓展與細分，為居民提供高水平的保障和更優質的服務，引領保險行業走向更加專業的未來。

參考文獻：

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[2]余臻崢.國外典型國家醫療救助制度經驗及其借鑒[J].現代商貿工業，2010（19）.

[3]David Sawers. Health Insurance Market Intelligence 2013[R]. London， Health Insurance， 2013.

[4]高連克，楊淑琴.英國醫療保障制度變遷及其啟示[J].北方論叢，2005（4）.

[5]顧昕.全民免費醫療的市場化之路：英國經驗對中國醫改的啟示[J].東岳論叢，2011（10）.

[6]楊星.從英美經驗看商業健康險如何參與醫保[N].中國保險報，2009-11-10.

[7]吉宏穎.高福利社會醫療保障體系下，商業健康保險如何發展？[N].中國保險報，2013-04-08.

[8]張遙，張淑玲.英國商業健康保險經驗借鑒[J].保險研究，2010（2）.

[9]Datamonitor. UK health insurance 2003. London， Datamonitor，2003.