新時期如何實現醫院病案的現代化管理

今年是我國的改革元年，湖北省提出了“五個湖北”“建成支點、走在前列”的戰略目標。全省醫藥衛生計生工作全面深化改革。病案管理作為醫院信息管理的重要組成部分也要適應新形勢的發展要求，實施科學的發展與創新。現代化醫院病案管理已由單純的保管工作，發展為今天被公認的新型邊緣管理專業學科。近年來我國病案管理雖然有較大的發展，但與發達國家相比，仍有較大的差距，病案管理的方式和手段仍然落后，病案科室的職能主要以收集、保管、提供為主。這種傳統的管理模式，存在著諸多無法解決的問題，隨病案的內容和數量不斷增加，存放空間不足；病案存儲載體以紙張為主，存在破損、丟失、蟲蛀、霉變等現象，難以保管；檢索困難，查全率、查準率低下，無法進行大量交叉檢索，共享性差，無法滿足與日俱增的多方需求，更難以進行院外傳遞與交流，造成病案資源的積壓和浪費。隨著醫院現代化建設和醫學技術的快速發展，以及電子病歷等高科技的應用，我國病案管理正面臨著幾個轉變，從以往病案管理“保管型”向“開發利用型”轉變；由被動服務轉向主動服務；由單純的為醫療、教學、科研服務擴展到為衛生經濟、計劃、研究、決策、評價管理，疾病預防，以及作為有效憑證等多方位服務。實現這些轉變的關鍵在于以科學的發展觀實現醫院病案管理現代化創新。也只有實現病案管理的科學發展與創新，才能使病案的作用得到應有的發揮，使病案資源得到充分的利用和開發。

一、強化領導現代化病案管理意識

病案作為法定文書，當今其重要性在醫療糾紛、醫療保險、商業保險、重大疾病、醫保和新農合轉診報銷、科學研究等方面得到充分體現，成為患者在醫院所有醫療行為最重要的見證，是醫學領域的重要組成部分。醫院領導要樹立現代化病案管理意識，重視病案管理工作，充分認識它在醫院管理中的地位和作用，病案管理現代化是加速醫院業務建設、實現醫院科學管理的必然步驟。實現病案管理現代化，使病案信息得到充分利用和開發，主要是為領導科學管理醫院提供信息依據和支持。醫院領導對醫院現代化建設的態度，實質上是其管理思想和管理水平的體現。同時要實現病案現代化，需要人力、物力、財力的投入，需要做大量的前期基礎工作，需要現代化的病案管理設備，需要強有力的組織協調，所有這一切都取決于醫院領導的重視和決心

二、制定病案管理現代化建設目標

病案管理現代化建設要以現代化醫院管理為指導，用現代的先進的病案管理設備裝備病案科，用先進的科學方法和技術管理病案，建立與現代醫院管理相適應的體制和制度，實現管理制度法制化、標準化；管理技術網絡化、智能化；管理流程科學化、自動化。使病案管理適應現代醫院管理和社會的發展，為醫院和社會提供良好的病案信息服務。

強化醫院病案管理委員會的職能，以此為基礎建立全院電子病案管理信息網，除行使病案管理委員會原職能外，負責病案管理現代化進程中有關業務咨詢、組織新技術鑒定和新技術開發的推廣應用。建立新技術開發應用領導小組，領導小組應由院領導親自掛帥，組織有管理人員、工程技術人員、醫療專業人員、病案專業人員參加，負責組織電子病案管理現代化建設方案的實施，各種新設備和硬軟件的選擇、引進、開發和應用，以及有關組織協調、質量把關等。組建信息網絡科室，在全院統一規劃下組織實施，實現電子病案信息網絡化管理。

三、抓好基礎質量促進病案內在質量的提高

醫院的基礎工作既反映一個醫院現有的管理水平，又直接影響醫院未來的建設與發展。病案源于基礎、體現基礎，病案管理的發展與創新，必須要以扎實的基礎工作為前提。對病案的基礎質量從醫生、護士的基礎工作抓起、對病案的環節質量實行誰主管誰負責，按規定的時限進度和填寫內容要求認真完成、對病案的終末質量實行臨床經管醫生，主治醫生，科主任、護士長的三級檢查。醫院質控科則對病案實施基礎—環節—終末質量的全程監控。

基礎工作包括工作的標準化、規范化、程序化等。制定標準和實現標準是一項基本建設，也是當前實現電子病案管理現代化的主要瓶頸。應用現代化信息技術，首要的是要求群體行為互相制約，圍繞同一目標，應用“統一語言”，以實現電子信息資源的互換和共享。

病案信息的標準化包括：病案質量標準、分類和編碼標準、疾病診斷標準、索引種類及標準、報表格式標準、信息交換格式標準等，并要注意盡可能采用國際、國家已經統一的標準，如國際疾病分類（ICD-10）、手術操作分類（ICD-9-CM-3）、全國統一的病案首頁。同時要建立規范化的病案管理流程，嚴格以崗位責任制為核心的規章制度，對有關設備的使用、管理、數據的采集、登錄、傳輸和保護要定崗、定時、責任到人。

四、實施人才培養

二十一世紀將在全球范圍內建成“信息高速公路”全面進人信息化社會，最迫切的是人才培養。湖北省今年全面深化醫藥衛生計生改革，大力推進醫療衛生資源共享。病案管理的功能也要適應新形勢的發展發生重大變化，即由傳統的供求模式轉為醫院的信息“中樞”，這就要求病案管理人員必須全面的掌握專業知識、醫學知識和多種邊緣學科知識，熟悉計算機、光盤等高新技術的應用，懂得病案各種新載體的性能和安全保護技術，以期實現為醫院教研和科學管理，為衛生管理的各種社會需求提供全面優質服務，并實現與世界病案管理接軌。

培養方法可以以在職學習為主，也可以組織病案管理人員進行脫產、半脫產培訓，定期進行學術交流。并建議在醫學專業中設病案管理系，培養高層次的病案管理人員。同時還要培養引進即懂病案管理專業、又懂醫學和計算機專業的復合型人才，以適應病案管理事業發展的需要。

計算機等先進設備，均屬多元性的高新技術，它的應用具有交叉學科相互滲透的特點，并且從病案的形成、歸檔到轉化為病案信息的輸出，要經過各個環節，涉及方方面面，新技術的應用也將使原來的組織機構、工作流程、作業方式發生相應的變化，故在病案管理發展與創新的實施進程中，除對病案專業人員提出更高要求外，還需對全員包括醫生、、護士、醫技、結算、機關管理人員等進行現代化意識和計算機等專業知識的培訓。同時人員的素質培養也十分重要，要使大家由長期養成的已經習慣的作業方式轉變為能在新的環境下進行工作需要一個從思想到行動的適應過程，即要有紀律的制約，更要進行嚴格的管理制度、業務技能培養訓練，以保證全員協調一致，在實踐中不斷提高自己的技能，規范自己的行動。

五、拓寬渠道、充分發揮病案信息資源作用

創新服務方式，開發利用病案信息資源是病案工作者的重要任務。利用病案信息為管理層決策服務，病案是醫療業務信息資源來源，隨著醫院HIS系統的建立和網絡系統的完善，病案中的有關數據和資料經過計算機構成各類工作質量統計分析報表，如臨床工作完成情況，藥品比例，單病種質量分析，平均住院日，病床利用率，成本核算，經濟管理等，便于醫院管理層及時了解和掌握院內醫療工作動態，為領導計算醫院經濟效益，調整專科設置機構以及重大決策提供重要依據。利用病案資源，規范病案書寫質量避免醫療糾紛發生，病案管理人員通過病案的回收、整理、錄入、核查電子病歷與紙質病歷的內容是否一致，按時完善病歷內容，避免許多醫療糾紛的發生。在病案規范化整理與信息收集的基礎上整合病案信息資源，開展疾病檢索，專題檢索，綜合查詢、數據統計分析等為內容的病案信息服務，增強服務效果，滿足醫院醫、教、研多角度檢索方式，有針對性提供多樣化的病案資料。利用病案信息為社會服務，隨著醫療體制的不斷深化與改革，病案作為有效的法定憑證提供給利用者，滿足利用者的需求。如我國醫療保險體制改革，醫療保險覆蓋了城鎮和新農合的病人，住院病案對醫療保險所起的法律依據性作用也越來越大。醫保機構核查醫療費用合理使用和醫保的規范用藥，病案作為重要依據進行核查。另外病案還為各種原因引起的法律糾紛提供證據。為醫療調查，流行病學調查提供病案信息，為患者提供復印病案的相關服務。總之，隨著病案利用價值量不斷擴大，我們也要適應新形勢的要求，對病案進行現代化管理，高效快捷管好用好病案，與時俱進創新服務方式，為醫院的現代化建設，為人民群眾健康全面、及時、準確、有效提供服務。

（作者單位：湖北省中山醫院）