益氣溫陽活血利水法治療心力衰竭研究概述

基金項目：教育部 春暉計劃 項目編號：Z2009-1-15023

【中圖分類號】

R541.6+1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）06-0013-02

1 中醫對心力衰竭的認識

古代中醫沒有心力衰竭這一病名，而字面上接近的“心衰”一詞最早出現于宋代，《圣濟總錄·心臟門》中有“心衰則健忘，不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強”之說，與心力衰竭相關的病名最早見于《內經》，從“心脹者，煩心短氣，臥不安”、“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，上氣而喘”中我們不難發現“自脹”和“自痹”就其表現而言可歸入心力衰竭。張仲景在此基礎上進一步提出了“心水”病名，《金匾要略》曰：“心水者，其人身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”，不僅所述證候更接近于現代醫學的充血性心力衰竭，重要的是這一病名所提示的病機與心力衰竭早期的“心腎機制”學說非常類似。《內經》云：“人有逆氣不得臥而喘，有不得臥而息無音者，有起居如故而息有音者，有得臥而息有音者，有不得臥不能行而喘者，有不得臥臥而喘者” 十分形象地描述了不同程度的呼吸困難，與現代心力衰竭的分級有相似之處。

對于心衰病機的論述最早見于《內經》：“味過于咸，大骨氣勞，短肌心氣抑。”“是故多食咸，則脈凝泣而色變。味過于甘，心氣喘滿”、“勞則喘息汗出，外內皆越，故氣耗矣”這些描述除指出了心衰的病因外，還提示心衰的病機為心氣虛。《金醫要略》曰：“自氣不足，吐血妞血”“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣。”《圣濟總錄》曰：“虛勞驚悸者，心氣不足，心下有停水也。”均明確指出心氣虛為心衰的病因，而《金匾要略》中提出的“飲多”則隱含著心負荷過重的概念，除此之外還提出了“水停”為心衰的重要病機，而對于心氣虛與水停的關系則沒有論及。《內經》曰：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”，明確指出心氣虛導致血流瘀滯。《金匾要略》則開創性地提出了“血不利則為水”的論點，《血證論》在此基礎上進一步指出“血積既久，其水乃成”、“瘀血化水，亦發水腫，是血病而兼也”。由此可以推論出：心氣虛導致血瘀，血瘀又進而引起水停心下，從而引發了喘咳、水腫[1]。

現代醫學認為，心力衰竭的核心病理生理機制是心室重塑，用中醫水、飲、痰、瘀去解釋心肌細胞和細胞外基質的重塑顯然是不切實際的。依據目前的認識，心力衰竭的中醫病機是氣虛陽虧、血瘀水停，氣虛導致血疲，繼而引起水停，而血疲和水停則致氣虛益甚，即為陽虛，如此使證情不斷發展。簡言之，與心室重塑相對應，心力衰竭中醫核心病機就是（心）氣虛陽虧、血瘀水停。

綜上所述，心力衰竭的中醫病機可以概括為：心氣虛→血瘀→水停→陽虛。這一病機與現代醫學心力衰竭的病理生理機制（心功能不全-神經內分泌激活-心室重塑-心功能不全加重）雖分屬不同的理論體系，但在一定程度上有異曲同工之妙。

2 心衰的中醫辨證治療研究進展

中醫學認為本病總屬本虛標實之證，病位在心，其發病與肺、脾、肝、腎四臟功能失調相關，其病因主要與感受外邪、內傷情志、病后虛損等因素有關，其本為心氣、心陽虧虛為主，其標是氣滯、血瘀、痰濁、水飲，臨床表現多虛實夾雜。對于慢性心力衰竭的基本證型演變規律的研究中，心氣虛→血瘀→水停→（心）陽虛（心氣虛加重），氣虛、血疲、陽虛始終貫穿其中。目前認為慢性心力衰竭的發生主要是心臟自病或它病累及于心，使心之氣陰不足或陽氣受損，無力鼓動血脈，從而使血脈瘀阻，而痰、水、瘀等病理產物又進一步損及陰陽，從而引發咳喘、水腫、心悸等一系列證候臨床表現，形成惡性循環，最終表現為陽氣厥脫之危象。其基本病機是本虛標實，本虛主要心之氣、陰、陽虧虛，標實主要是血瘀、水飲為患，多為虛實夾雜[2-4]。

3 益氣溫陽活血利水法治療心力衰竭

充血性心力衰竭是多種心血管疾病發展到后期的共同結果，中醫并無心衰的病名，，但根據其臨床癥狀大致屬于心悸、水腫、胸痹、痰飲等范疇。近年來， 中醫認為心衰的病機為本虛標實：氣（陽）虛為本，，血瘀水飲為標，，在治療上多以益氣溫陽，，活血利水為主[5]。研究發現益氣溫陽， 活血利水藥能改善心室重塑，通過調節交感神經-血管緊張素-醛固酮系統和抗利尿激素、腦鈉肽及細胞因子等來發揮作用[6-10]。結果顯示慢性心力衰竭患者 NE、AngⅡ與疾病嚴重程度密切相關，結果顯示利用益氣溫陽、活血利水的中藥可降低頸動脈收縮壓、頸動脈舒張壓，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統，一方面由于心輸出量減少，腎臟灌注壓降低，刺激腎小球的 β1 受體釋放腎素。另一方面由于嚴格限鈉和利尿劑的使用引起低鈉血癥，到達致密斑的鈉減少，激活致密斑感受器，使得腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）分泌活躍。還可以使心衰動物心肌結構改觀能通過提高心肌細胞線粒體SDH活性，保護心肌細胞能量代謝， 并提Ca2+-ATPase活性，促進細胞內Ca2+轉出，防止Ca2+超載的作用。并且具有益氣溫陽，活血利水功效的中藥能明顯增加心衰患者心排量、每搏量、心臟指數；降低肺毛細血管壓力， 肺循環阻力，體循環阻力，通過強心利尿的作用降低外周和肺循環阻力，從而降低心臟前后負荷。而有研究表明，益氣溫陽、活血利水藥能明顯提高心衰患者的超氧化物歧化酶、谷胱苷肽酶、ANP的活性，降低丙二醛的含量，提高心輸出量及心搏量，而且能夠增強機體對氧自由基的清除能力， 從而防止心肌細胞進一步被氧自由基損傷。

4 問題與展望

中醫藥對于心力衰竭的認識和治療歷史源遠流長，積累了豐富的臨床經驗。益氣溫陽、活血利水法經過大量臨床及實驗研究證實，是治療慢性心衰氣陽虧虛、血瘀水停證的基本治法。然而，目前的大多數臨床研究仍然是小樣本的簡單隨機對照，缺乏可信性高的多中心大樣本隨機對照試驗，而且這些臨床研究主要集中在自擬復方或固定驗方對慢性心衰患者癥狀、體征的改善和對相關指標的影響這兩方面，較少涉及生活質量評定，再入院次數、心血管事件發生率和遠期預后等終末指標。臨床和實驗研究的指標觀察多集中在分子生物學水平，受體和基因水平的研究還不多，研究方法也比較單一，難以闡明中醫藥防治慢性心衰多環節、多途徑、多靶點的作用機制。

益氣溫陽、活血利水治療模式經歷長期的實踐驗證，可以有效改善慢性心功能不全患者癥狀，降低病人病死率，這與慢性心功能不全的現代治療目標不謀而合。但中藥藥物機理研究的重復性以及創新性依然有待進一步提高。隨著分子生物學的進一步發展及對心衰的進一步認識， 更多的從細胞超微結構、細胞信號傳導等分子水平上研究其作用機制可能是以后研究的重點。

參考文獻

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