右美托咪啶在區域局部麻醉中應用的新進展

摘要：

右美托咪定是一種高選擇性、高特異性α2腎上腺素能受體激動劑。它能產生充分的鎮靜作用而無明顯的呼吸抑制的特點廣泛應用“術中喚醒”。右美托咪定還有中樞性鎮痛作用和縮短局麻藥起效時間和延長局麻藥作用時間。

關鍵詞：右美托咪定，局部麻醉，中樞性鎮痛

The New Progress Dexmedetomidine applied in Local anesthesia Wei-ke （Department of Anesthesiology，Affiliated Hospital of Youjiang National Medical College，Baise 533000，China）

Abstract：

Dexmedetomidine is a highly selective and highly specific α2 adrenergic receptor agonist. It can produce adequate sedation without significant respiratory depression .It is widely applied on waking up in intraoperative. Dexmedetomidine also had central analgesic effects and shorted the onset time of local anesthetic and It could prolonged the active duration of local anesthetic.

Key words：Dexmedetomidine； Local Anesthetics； Central Analgesic

【中圖分類號】

R749.053 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）06-0036-02

右美托咪定是一種新型的高選擇性、高特異性α2腎上腺素能受體激動劑，可以產生劑量依賴性的鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用[1]。其臨床作用主要是選擇性地通過激動人體廣泛分布的α2腎上腺素受體而產生抑制去甲腎上腺素的釋放，終止疼痛信號的傳導，同時它通過激動突觸后膜受體，抑制交感神經活性而引起血壓下降、心率減慢。右美托咪定是目前既具有鎮痛又有鎮靜兩種作用的藥物[2]。由于該藥消除半衰期短（約2h），有很強的藥代動力學可預測性，且無明顯的心血管抑制和呼吸抑制作用及停藥后反跳現象，所以右美托咪定既可單獨靜脈使用，也可復合到局麻藥中行傳統局部麻醉聯合使用[3-4]。近期研究表明，在區域麻醉時復合使用右美托咪啶可產生多種作用，本文就此方面內容進行綜述如下。

1 右美托咪定在椎管內神經阻滯的應用

有研究人員在實施蛛網膜下腔麻醉時發現：局麻藥中加入右美托咪啶可以明顯縮短蛛網膜下腔麻醉后運動神經阻滯起效時間，延長神經阻滯的時間，并且圍術期血流動力學平穩[5]，蛛網膜下腔麻醉后靜脈輸注右美托咪啶也能提供類似的效果[6]。硬膜外麻醉時經硬膜外腔給予右美托咪啶也有很多益處。Salgado等[7]對40例行疝修補術或大隱靜脈高位結扎剝脫術的患者行硬膜外麻醉，并隨機分為兩組。所有患者均使用布比卡因，實驗組患者麻醉時局麻藥中加入右美托咪啶，結果發現：右美托咪啶不會影響硬膜外阻滯的平面，但能夠延長神經阻滯的時間，加強運動神經阻滯的效果，同時能夠提供良好的鎮靜，而不會引發明顯的不良反應，如：寒戰、嘔吐、低氧血癥等。李紅等[8]比較不同劑量右美托瞇啶對羅哌卡因硬膜外阻滯半數有效濃度（EC50）的影響，結果顯示硬膜外注射右美托咪啶用于患者鎮痛的適宜劑量為0.50μg/㎏。同時周耘等[9]研究報道，復合微量右美托咪啶可以增強羅哌卡因硬膜外麻醉效果，右美托咪啶最佳劑量是4μg。以上這些研究均證實了椎管內麻醉時應用右美托咪啶加強局麻藥麻醉效果的有效性。

另外，張云等[10]將行腹部手術硬膜外麻醉的30例患者隨機分為2組，每組各15例，手術開始切皮時，右美托咪定組靜脈輸注右美托咪定1μg/㎏，然后以1μg·㎏-1·h-1速度維持，并根據患者的心率、血壓適當調；對照組手術開始時靜脈注射哌替啶1㎎/㎏、氟哌啶0.1㎎/㎏。結果右美托咪定組患者中內臟牽拉反應1例，抑制內臟牽拉反應的有效率為93%。對照組患者中內臟牽拉反應7例，抑制內臟牽拉反應的有效率為53%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。實驗證明右美托咪定能很好抑制硬膜外麻醉腹部手術中引起的內臟牽拉痛。

2 右美托咪定在臂叢神經阻滯的應用

Esmaoglu A 等[11]對擇期手或前臂手術的60例患者行雙盲對照研究，以右美托咪定復合左旋布比卡因與等量的左旋布比卡因經腋路行臂叢神經阻滯，結果發現右美托咪定復合左旋布比卡因能縮短神經阻滯的起效時間，并延長阻滯持續時間和術后鎮痛的時間。近來朱新杰等[12]的研究也證實經肌間溝入路行臂叢神經阻滯中右美托咪定復合羅派卡因組的尺神經阻滯效果明顯優于等量的羅派卡因經肌間溝行臂叢神經阻滯組。同時右美托咪定組的Ramsay鎮靜評分明顯高于對照組，證實了右美托咪定添加到局麻藥中行神經阻滯有較強的鎮靜作用且鎮靜完全，蘇醒完全，無呼吸抑制現象發生，在一定程度上緩解了患者焦慮的情緒，有利于手術的進行。李金玉[13]等認為右美托咪定0.75μg/㎏混合0.5%羅哌卡因25m1可安全、有效地用于臂叢神經阻滯。另外，金梅[14]等發現腋鞘內注射右美托咪定100μg用于羅哌卡因臂叢神經阻滯可安全、有效緩解止血帶痛。

3 右美托咪定輔助頸神經阻滯在頸部手術中的應用

頸部手術以甲狀腺手術、氣管切開、頸動脈瘤切除、頸椎間盤突出癥前入路手術為主。頸部手術通常仍采用頸神經叢阻滯，因為它不但操作方便、所需的設備簡單、費用相對低廉，最主要的是該麻醉方式能保持患者術中清醒得以配合手術醫生行功能神經檢查。但正如每個臨床麻醉醫生所知的，頸神經叢阻滯亦有缺點：頸部血管神經豐富加上頸叢神經和迷走神經位置接近，麻醉后頸動脈竇壓力感受器和迷走神經被阻滯，交感神經相對興奮及術中探查、擠壓或牽拉使甲狀腺素釋放入血而引起心率增快，血壓升高，心肌耗氧量增多等給病人帶來危害，增加麻醉和手術風險[15]。同時由于頸部尚有后4對腦神經支配，阻滯不完善影響了麻醉效果，不利于減少手術應激反應，增加了病人的疾苦，其次處于清醒狀態下的病人常有緊張焦慮的情緒加上術中要求后仰體位常易引起疲勞和煩躁。綜上因素不利于手術的進展同時也加大了麻醉管理的困難[16]。使用傳統方法時麻醉醫生常需要在術中多次追加表面麻醉或者大劑量的鎮痛、鎮靜藥如：氟芬合劑、杜氟合劑、咪達唑侖、丙泊酚、瑞芬太尼。然而由于患者存在個體差異因此這些藥物無法做到個體化原則，未能達到需要的麻醉效果卻給手術操作和麻醉管理增加了困難。陳彬等[17]的研究麻醉前10min靜脈給予右美托咪定1μg/㎏，注射時間不少于10min，維持量為0.5μg/㎏，手術結束前30min停藥。顯示右美托咪定用于甲狀腺手術可控性好、安全有效、能使患者術中舒適、無焦慮、配合度高，具有一定的自控能力，保護反射始終存在，鎮痛效果明顯，可有效抑制頸叢麻醉下甲狀腺手術時的心血管反應，對循環、呼吸影響輕微。也有研究顯示靜脈給予負荷劑量的右美托咪定0.5μg/㎏，注射時間不少于10min，維持量為0.2μg/㎏，手術結束前30min停藥或者按0.5μg/㎏添加到局麻藥中行神經阻滯同樣能起到相同的效果，只是鎮靜的程度略輕，但足以滿足手術的需求[18]。右美托咪定的出現顯著提高了頸叢神經麻醉滿意度、穩定血流動力學、減少手術中的不良反應。

4 結語

右美托咪定除具備有效的鎮痛作用，減少麻藥的劑量外，輔助局部麻醉藥應用于神經阻滯不僅增強麻醉效果、加快麻醉起效，延長神經阻滯的持續時間和術后鎮痛的時間，提供類自然睡眠保持可喚醒的鎮靜能力，為術中行功能神經檢查及治療提供有利的條件，又減輕了局部神經阻滯患者緊張情緒，對于使用失血帶的患者極大的降低了止血帶反應。在局部神經阻滯麻醉領域的應用，彌補了局麻的不足，為麻醉醫生臨床應用提供新的選擇，提高麻醉安全性等方面具有廣闊應用前景。

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