脊髓損傷后低血壓血流動力學監測進展

摘要：

脊髓損傷后低血壓的全身血管的影響，包括神經性休克造成低血壓，外周阻力降低，心輸出量減少，造成出血和缺血-再灌注損傷，而以往臨床上最常用的血流動力學指標是一些靜態的，因此更應重視脊髓損傷低血壓患者進行客觀細致的、量化并動態連續的血流動力學監測對及時評估病情和指導治療有著非常重要的價值。本文將脊髓損傷后低血壓的特點及血流動力學監測的近年來的認識及臨床現狀進展作一簡要綜述。

關鍵詞：脊髓損傷；低血壓；血流動力學監測

【中圖分類號】

R331.5+4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）06-0037-02

脊髓損傷（SCI）是一種具有破壞性和常見神經系統紊亂疾病，對現代社會從物理、心理及社會經濟的生活有深遠的影響。Dumont[1]等研究指出脊髓損傷可以分成兩個部分原發性和繼發性損傷。其中繼發的損傷會加劇脊髓損傷進程，并延長恢復過程，對整體的發病率和死亡率產生影響。繼發損傷機制急性脊髓損傷后血管的變化[1]，包括即時效應、延遲局部效應和全身效應。即時的局部效應包括直接破壞小血管和出血，延后的局部效應，包括微循環的逐步喪失，自身調控能力障礙和脊髓血流量的減少。全身血管的影響，包括神經性休克造成低血壓，外周阻力降低，心輸出量減少，造成出血和缺血-再灌注損傷，免疫損傷、細胞凋亡、干擾線粒體功能等影響。對全身血管效應的血流動力學監測進行評估，及時阻止、糾正神經性休克造成脊髓繼發性損傷進程，對整個脊髓損傷后神經功能恢復，減少并發癥和病死率起了重要作用。在本文中作者在相關文獻研究的基礎上，對脊髓損傷后低血壓血流動力學監測進展情況進行了闡釋，現在綜述如下。

1 傳統溫度稀釋法（themodilution method，TD）

在上個世紀70年代Swan等[2]在其臨床實踐中應用了改良的TD，實現了實時監測。由于這樣的方法能為臨床醫生提供較多血流動力學參數，因此在當時得到了臨床上的泛應用，被視為該領域內的 “金標準”。郝定均[3] 等研究表明導管用脊髓損傷后低血壓指導早期的液體復蘇和升壓、維持血壓對急性脊髓損傷患者神經功能恢復有利的。但因為其并發癥較多而且操作復雜，而且不能實時顯示（延遲時間3-5min）等因素，實際上臨床醫師應用并不普遍。

1.1 脈搏輪廓分析連續心排出量測定：

與傳統TD導管不同之處為，脈搏輪廓分析連續心排出量測定技術從中心靜脈導管注射室溫水或冰水在主動脈內測量溫度并得到溫度——時間變化曲線而獲得相關相關參數這樣的方法能能很好的反映心臟前負荷的變化并CVP、PCWP等壓力代容積的缺陷[5]。魯金勝[6]等在研究中嚴格控制了其他影響因素.做了脊髓損傷后低血壓CVP、PAOP、lTBVl與CI的相關比較，證實CVP或PAOP與CI無相關，ITBVl與CI相關。在分別給容量、兒茶酚胺和機械通氣等多種改變時，也只有ITBVI能反映前負荷的變化[7]。ITBV已被許多學者證明是一項可重復、敏感，且比肺動脈阻塞壓（PAOP）、右心室舒張末期壓（RV—EDV）、中心靜脈匿（CVP）等壓力指標更能準確反映心臟前負荷的指標，實現了對容量的判斷從壓力監測發展為容量監測[8]。而相關的研究證實[9]，PiCCO監測具有的優點包括了損傷小、連續反映一些變異度高、導管放置過程簡便等；但是臨床實際操作中發現所置中心靜脈導管位置不同如頸內靜脈同鎖骨下靜脈之間以及鎖骨下靜脈和股靜脈之容量測定結果確有一定差異[10]。

1.2 CO2，重復吸入法心排出量測定： 部分重吸收法監測（NICO）一般可連續自動監測CO及心臟指數等指標，這種方法很好的避免了給肺動脈插管的時候可能帶來的一些損傷、并發癥而且其操作相對簡單。張納新[11]等研究表明脊髓損傷后低血壓在各種方法所測心排血指數（CI）間NICO與Swan-Ganz相關系數0.853，NICO與PICCO關系數為0.857，NICO與PICCO、Swan-Ganz有較好的相關性。其主要監測相關心肺功能系統：無創心排出量、肺血流量、體循環血管阻力、肺內分流、呼吸力學。根據相關文獻中有關人員的總結[12]，NICO心肺功能的監測被認為是一種無創C0監測快速鑒別方法、同時其還可以降低有創導管引起的感染、導管破裂等并發癥。但具有一定局限性，例如在非插管患者中不能使用/在呼吸頻率過快、通氣量較高而CO2低于18mmhg時，因CO2血紅蛋白（HB）解離曲線在此水平之下為非線性，故不能測量[13]。

1.3 經食管超聲技術心排量測定（TEE）：

研究發現ABF與CO之間具有高度相關性，而ABF的靈敏度高達96 6%[12].所以可以通過公式CO=ABF/70%計算出心輸出量。畢素萍等人[14]的研究結果顯示TEE與NICO兩種測量方法一致性較好，偏差為-0.25±0.451L/m，這樣的偏差是比較小的。有關的研究還證實TEE測量左心室充盈期舒張末面積直接還和每搏容量指數相關，這也可以作為前負荷的定量指標。但是也有學者[15]認為TEE技術要求過高，要經過嚴格培訓才能避免錯誤，使其應用方面有一定的局限性。

2 Flotrac/Vigileo微創血流動力學監測技術

該方法通過橈動脈置管結連FloTrac傳感器再連接到Vigileo監護儀上，再輸入年齡、性別、身高和體質量后，可以自動地連續測定心排量（CO）、CI、每搏量（SV）、每搏指數（SVI）、每搏變異量（SVV）、體循環阻力（SVR）和體循環阻力指數（SVRI）。如果放入中心靜脈管特制導管，可以連續監測中心靜脈血氧飽和度（ScvO2），進行氧代謝監測；它是一種基于動脈脈搏的新運算法則，既不需要熱稀釋法，也無需校準。研究表明[17]，脊髓損傷后低血壓運用Swan-Ganz導管間歇熱稀釋法比較來測定心排量，其相關性良好. 金海龍[18]研究顯示該方法可以很好的反映液體擴容和心臟指數變化，而且其創傷小，留置時間長，更適合在ICU危重患者中應用。但它也存在著自身的局限性，即在患有外周動脈疾病和某些心臟疾病時，如主動脈瓣和二尖瓣反流，動脈波形并不能反映出實際的心排出量。

在以往的臨床實踐中，血流動力學往往是一些靜態的、壓力性的指標，如 CVP、PAOP。但已有大量研究資料證實用靜態的壓力指標來反映循環系統的前負荷情況并不是十分可靠的 [19-20]。目前在功能性血流動力學監測方面，除了臨床上常用的容量負荷試驗外，還包括一些被動抬腿發試驗可以參考。

3 總結

總的來說，血流動力學監測新技術的不斷出現，對于維持循環功能的穩定等方面是具有積極意義的，通過這樣的不斷實踐能有效的避免低血容量、低血壓，可以很好的改善患者的預后。相信隨著對脊髓損傷后低血壓相關監測技術研究的不斷深入，通過對脊髓損傷后血流動力學的不斷監測、調控，病人的安全會得到更好的保證。

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