芬太尼與咪達唑侖在局麻手術中的應用進展

摘要：

文章將對芬太尼與咪達唑侖在局麻手術中的應用進展進行探究，并對芬太尼與咪達唑侖在局麻手術中應用藥理、應用效果、安全性及存在的問題、展望進行綜述。

關鍵詞：芬太尼和咪達唑侖；局麻手術；廣泛推廣

【中圖分類號】

R453 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）06-0039-01

局麻已經被廣泛應用于臨床常見操作、檢查、小手術；但局部麻醉往往因緊張情緒出現心血管反應、肢體亂動，局麻藥不容易控制的反射如嘔吐反射、咳嗽反射，藥物用量限制使手術無法完成等，使手術過程完成困難或失敗，圍手術期使用靜脈麻醉藥可以有效彌補局麻手術中的不足，因此本文將從芬太尼與咪達唑侖在局麻手術中應用藥理、應用效果、安全性及存在的問題、展望進行綜述。

1 芬太尼與咪達唑侖藥理

采用靜脈注射芬太尼的方法1分鐘就能夠起效，4分鐘就能夠達到最佳效果，藥效一般維持30到60分鐘。當采用肌內注射時，大約經過7到8分鐘才能起效，鎮痛作用才開始明顯，藥效一般可以維持1到2小時。當采用肌肉注射的方法時，其利用率是67%，蛋白結合率80%，消除T1/2約3.7小時。芬太尼藥效發生作用后在肝臟代謝，代謝后的產物與約10%的原型藥由腎臟排出[1]。

咪達唑侖在使用后最佳效果是在30分鐘時候，半衰期為1.5-2.5小時。咪達唑侖的利用度在90%以上，血漿蛋白結合率為96%。咪達唑侖藥效發生作用后60%代謝物由腎臟排泄，其中40%經過的是肝臟排泄，經過7個小時以后，藥物全部排出，無殘留作用[2]。

2 芬太尼與咪達唑侖在局麻應用中的效果觀察

表面麻醉 常見于胃鏡、支氣管鏡等檢查，這些檢查往往因麻醉不足使患者出現劇烈咳嗽、嗆咳、甚至嘔吐等不良反應，甚至導致檢查失敗，術中使用芬太尼與咪達唑侖可以有效抑制嘔吐反射、咳嗽反射，消除上述癥狀。

胡德等[3]選擇纖支鏡檢查患者60例， 隨機分為3組，全部患者表面麻醉后靜脈注入咪唑安定0.02 mg/kg、芬太尼1μg/kg，組Ⅰ、組Ⅱ誘導劑量丙泊酚1.0～2.0mg/kg靜脈注射后， 組Ⅰ連接TE-311微泵以丙泊酚30～75μg/（ kg·min） 維持，組Ⅱ必要時追加丙泊酚1.0～2.0 mg/kg， 組Ⅲ為對照組，僅用表面麻醉。結果顯示：丙泊酚聯合咪唑安定、芬太尼用于纖維支氣管鏡檢查的麻醉方法可以減輕患者劇烈嗆咳、咳嗽、憋氣等不良反應。

局部浸潤麻醉 常用于小手術，咪達唑侖具有良好的鎮靜、抗驚厥、抗焦慮、順行性遺忘的作用，起效快、作用強、局部刺激小，但無鎮痛作用，長時間使用恢復快，芬太尼為強效阿片類鎮痛藥，二者結合使用，可使患者對手術過程反應遲鈍，無不愉快回憶，遺忘作用明顯，鎮痛更加完善，無明顯呼吸循環抑制。

彭濤等[4]選擇門診皮膚科小手術病人150例，分為3組，A組咪達唑侖0.04mg/kg+芬太尼0.75μg/kg，B組咪達唑侖0.06mg/kg+芬太尼0.75μg/kg，C組咪達唑侖0.06mg/kg+芬太尼1.0μg/kg。各組術前均無用藥， 局麻效果確切后， 開始鎮靜觀察。結果顯示： A 組病人完全遺忘率為50%，B組為88%，C組為96%。C組SPO2在用藥后3、5min有明顯下降， 共有11例降至93%以下，與A、B兩組相比，差異有顯著性（P<0.05，P<0.01）。說明在不同的鎮靜深度之間，其劑量差別較小，而病人個體差異較大。所以彭濤等認為，在使用咪達唑侖時應強調個體化用藥，從小劑量開始，咪達唑侖與芬太尼聯合用于局部麻醉鎮靜的深度以OAA/S Ⅱ級為宜。

區域阻滯 常見有頸叢、臂叢等，頸叢麻醉常常因用量大可能導致迷走神經阻滯，導致血壓升高、心率增快等心血管不良反應，增加心臟負荷，加重心肌氧耗。近年來在神經刺激器引導下的穿刺以電刺激誘發出的特定肌肉收縮作為指標，成功率高且不需要患者的配合，使患者在適當的鎮靜鎮痛下完成操作成為可能。

3 芬太尼與咪達唑侖安全性評估

3.1 疼痛程度分級臨床上常使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）： VAS是一種簡單有效的疼痛強度最低限度地參與的測量方法。VAS采用10cm長的直線， 兩端分別標有“無疼痛（0）”和“最嚴重的疼痛（10）”，病人根據自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點作一記號，以表示疼痛的強度及心理上的沖擊。從起點至記號處的距離長度也就是疼痛的量。研究[5]表明：在局部麻醉中使用咪達唑侖和芬太尼的鎮痛效果。

張雪貞[5]對20例局麻下行小切口開胸肺活檢手術的患者，先靜脈注射咪達唑侖 0.03～0.07 mg/kg，5min后緩慢注射舒芬太尼0.15～0.30μg/kg，咪達唑侖和舒芬太尼，術者開胸前對相應肋間隙行肋間神經阻滯，Ramsay鎮靜評分達2分，VAS評分小于3～4分時開始手術，鎮靜鎮痛效果確切，安全。

3.2 鎮靜程度分級和評分常用的有兩種：

3.2.1 Ramsay鎮靜分級和評分： Ramsay鎮靜分級標準：1級，患者煩躁不安；2級，安靜合作，定向準確；3級，僅對指令有反應；4級，入睡，輕叩眉間反應敏捷；5級，入睡，扣眉間反應遲鈍；6級，入睡，對刺激無反應。

Ramsay 鎮靜評分法：1分，煩躁不安；2分，清醒，安靜合作；3分，嗜睡，對指令反應敏捷；4分，淺睡眠狀態，可迅速喚醒；5分，入睡，對呼叫反應遲鈍；6分，深睡，對呼叫無反應。

3.2.2 警覺/鎮靜觀察評分法（ OAA/S，The Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale）和改良的OAA/S鎮靜評級標準評分

① 警覺/鎮靜觀察評分法（OAA/S）：5級（對正常語調的呼名反應迅速）；4級（對正常語調的呼名反應冷淡）；3級（僅對大聲或反復呼名有反應）；2級（僅對輕度的搖推肩膀或頭部有反應）；1級（對輕度推搖無反應）；0級（對擠捏斜方肌無反應）。

② 改良的OAA/S鎮靜評級標準評分：5分（對正常音調叫姓名反應靈敏），4分（對正常音調叫姓名反應遲鈍），3分（大叫或重復叫姓名才有反應），2分（輕輕推動或搖動才有反應），1分（輕輕推動或搖動和輕度疼痛無反應，需疼痛刺激才有應答反應）。

張貴所等[6]建議用于老年人術中鎮靜須注意用量和輸注速率，將OAA/S評分維持在2～3分較為合適。

4 芬太尼與咪達唑侖副反應處理

芬太尼及咪達唑侖屬精神類管制麻醉藥品，具有一定的副反應，首先我們要掌握好藥物的禁忌癥，如芬太尼支氣管哮喘、呼吸抑制、對本品特別敏感的病人以及重癥肌無力病人禁用。咪達唑侖對苯二氮卓過敏的病人、重癥肌無力患者、精神分裂癥患者、嚴重抑郁狀態患者禁用。芬太尼及咪達唑侖靜脈注射過快還可以發生呼吸抑制及血壓下降，極少數可發生呼吸暫停、停止或心跳驟停，用藥前必須準備好插管設備、搶救藥物及呼吸機；及其他藥物不良反應所需要的一切藥物。

5 展望

芬太尼與咪達唑侖已經廣泛應用于外科局麻手術或操作中，但對于耐受性好的局麻小手術或小操作的患者，建議單一局麻手術，畢竟麻醉藥物具有一定的毒性及成癮性，以及可能出現呼吸抑制的不良反應；術前評估患者的心理素質、器官功能、手術可能出現的不良反應非常重要；有利于制定圍手術期用藥劑量、注藥方式及如何處理可能發生的藥物不良反應，使芬太尼與咪達唑侖在局麻手術中得到合理應用，使整個手術過程更安全、更順利、更快捷、患者更舒適。

參考文獻

[1] Richards A、Griffiths M、Scully C.Wide variation in patient response to midazolam sedation for outpatient oral surgery.Oral surg Oral Med Oral Pathol.2008.76：408-411

[2] Veselis RA、Reinsel RA、feshchenko VA.etal .The comparative emnestic essicts of midazolaml at equisedative concentrations.Anesthesiology.2008.87：749-764

[3] 胡 德， 李 煊， 金曉燕.丙泊酚、咪唑安定和芬太尼應用于纖維支氣管鏡檢查的研究[J].中國內鏡雜志， 2008，14（1）：70-72

[4] 彭 濤， 肖昭揚， 左 民. 咪達唑侖與芬太尼聯合用于局部麻醉鎮靜的臨床觀察[J]. 實用醫學雜志， 2007， 23（5）：721-722

[5] 張雪貞. 咪達唑侖復合舒芬太尼 MAC 技術在局麻下小切口開胸肺活檢中的應用[J]. 臨床醫學工程，2009，16（2）：24-25

[6] 張貴所，魏文太. 右美托咪定輔助老年人硬膜外麻醉鎮靜的臨床效果[J]. 西部醫學，2013，25（8）：1218-1220