達菲林聯合宮內放置曼月樂治療難治性子宮腺肌病的臨床療效分析

摘要：

目的觀察達菲林注射4次后聯合宮內放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統（商品名：曼月樂）在治療有手術指征的難治性子宮腺肌病中的臨床療效。方法將30 例在我院確診并有手術指征的難治性子宮腺肌病患者注射4次達菲林后宮內放置曼月樂作為治療組，同時選取27例相似條件病例行全子宮切除術作為對照組。比較兩組治療后性生活、盆腔疼痛的改變，達菲林聯合曼月樂組治療前后在痛經程度、經量、經期及血清CA125等臨床指標的變化。結果（1）治療組放置曼月樂后6個月性生活質量明顯優于手術組，盆腔疼痛癥狀明顯小于手術組，差異呈顯著性（P<0.01）；（2）注射達菲林4次后子宮體積明顯縮小，再放置曼月樂后痛經癥狀明顯緩解，經量明顯減少，經期縮短，血清CA125降低，差異有統計學意義（P<0.01）。結論在有手術指征的大子宮腺肌病患者（子宮超過如孕2月大小）注射達菲林4次后子宮體積明顯縮小，再放置曼月樂治療切實有效，值得臨床推廣。

關鍵詞：子宮腺肌病；子宮切除術；曼月樂；達菲林

【中圖分類號】

R749.053 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）06-0102-02

子宮腺肌病是指子宮內膜腺體和間質存在于子宮肌層中，伴隨周圍肌層細胞的代償性肥大和增生。目前多數研究者認為子宮腺肌病是基底層內膜細胞增生、浸入到肌層間質的結果。臨床主要表現是經量增多和經期延長，以及逐漸加劇的進行性痛經。經典的治療方法為全子宮切除術，但只適用于年齡大且無生育要求的患者，對年輕、有生育要求的患者可采用保守治療方法如達那唑、GnRHa等，GnRHa可使疼痛緩解或消失、子宮縮小，但停藥后癥狀復現，子宮增大。[1]隨著人們對子宮功能認識的逐步提高和婦女健康意識的增強，保留子宮已成為廣大子宮腺肌病患者的治療意愿。大量研究表明，子宮切除可能導致盆底功能障礙、卵巢功能過早衰退以及情感和家庭方面的問題。另外子宮腺肌病一般為良性病變，且是激素依賴性疾病，因此，只要治療得當，就可以保留子宮。曼月樂通過在宮內緩慢而穩定的釋放低劑量的左炔諾孕酮使異位內膜萎縮，從而達到治療效果。但一部分子宮腺肌病患者子宮均勻增大如孕3月，甚至如孕4月大小，子宮均勻增大手術無法保留住子宮，即使保留住子宮，因殘存病灶，且子宮腺肌病為激素依賴性疾病，難免術后復發，部分患者堅決要求保留子宮，單純放置曼月樂曾因宮腔太大，而曼月樂為均碼，不適合宮腔較深者，不久后環脫落，故在排除子宮內膜病變后，先給患者注射達菲林4次，復查B超子宮體積明顯縮小，宮內再放置曼月樂，常規口服抗生素3天，通過隨訪治療后同期的性生活質量、盆腔疼痛癥狀及月經改變的比較，以及曼月樂放置前后臨床癥狀的改變，初步肯定了針對大子宮腺肌病患者（子宮超過如孕2月大小）在注射4次達菲林后宮內放置曼月樂的臨床應用價值。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料： 全部病例57例均為我院自2010年4月至2013年4月確診為子宮腺肌病的患者，均已婚育，根據患者意愿分為兩組。對照組為全子宮切除術，共27例，年齡35～50歲，平均42.74歲。注射達菲林后放置曼月樂為治療組，共30例，年齡34-48歲，平均41.55歲。兩組患者臨床上均出現：（1）進行性加重的痛經癥狀，難以忍受；（2）月經量較以往明顯增多或經期延長，周期紊亂；（3）婦科檢查子宮呈不同程度增大，如孕2-4月大小，質地硬；（4）B超提示子宮明顯增大，肌層增厚，回聲不均，部分患者伴有直徑約3-5cm不等腺肌瘤一個或者多個，血清CA125不同程度的升高；（5）不同程度貧血；（6）均不合并其它婦科疾病。根據上述臨床癥狀，體征及輔助檢查，均有手術指征，有2例患者子宮增大如孕4月大小，但患者堅決要求保留子宮。

1.2 治療方法：手術組患者于月經干凈后住院，完善各項術前準備后擇期行全子宮切除術，術后常規抗炎治療。治療組患者于月經周期1-5天內開始肌肉注射達菲林，1次/28天，每次3.75mg，連續4個月，第4 次在復查B超后注射達菲林，同時完善放環前各項準備后于B超定位下放置曼月樂，放置后常規口服3天抗生素治療。治療組30例患者中有9例注射達菲林3次后出現潮熱、出汗、情緒改變、失眠、陰道干澀等癥狀，給予連續聯合服用補加樂1mg/日及甲羥孕酮片2gm/日反向添加后，癥狀緩解，未影響療程。有3例患者在放置曼月樂后出現不規則少量陰道出血，給予口服媽富隆3個月后癥狀消失。

1.3 觀察指標： 所有患者于治療后6個月來院復診。（1）比較兩組治療后在性生活質量和慢性盆腔疼痛這兩方面的改變；（2）比較治療組注射達菲林后再放置曼月樂治療前后痛經程度，月經量，經期長短的變化以及血清CA125的改變，來評估注射達菲林后放置曼月樂治療難治性子宮腺肌病的有效性。

1.4 判斷標準： （1）患者性生活質量通過5個方面來評價[2]：①性生活頻率：減少、無明顯改變、增多；②性交痛：加劇、無明顯改變、增多；③性高潮：減少、無明顯改變、增多；④陰道干澀度：加重、無明顯改變、減輕；⑤性欲喚起所需時間：增加、無明顯改變、減少；（2）慢性盆腔疼痛的程度，以治療后6個月來院檢查，通過行雙合診婦科檢查提示的盆腔壓痛來衡量，為明顯疼痛、疼痛不明顯、無疼痛；（3）痛經評估采用口述評分（verbal scale VRS）法[3]：無痛經；輕度痛經：因痛經而喪失一定的工作效率；中度痛經：因痛經而需部分時間臥床并喪失部分工作效率；重度痛經：因痛經需臥床1d以上，沒有工作能力。（4）月經量變化，采用月經失血圖來評估月經量[4]。

1.5 統計學處理： 計量資料用X±s表示，采用t檢驗；計數資料采用X2檢驗。

2 結果

2.1 性生活質量和慢性盆腔疼痛的變化： 兩組治療前患者在性生活質量和慢性盆腔疼痛的方面不存在統計學差異（P>0.05）。（1）治療后6個月放置曼月樂組患者對性生活質量的評價顯著優于手術組，差異呈顯著性（P<0.01）。（2）治療后6個月放置曼月樂組患者的慢性疼痛癥狀輕于手術組，差異呈顯著性（P<0.01）。見表1。

放置曼月樂后臨床指標的變化 （1）痛經程度：放置曼月樂6月痛經癥狀顯著改善，差異呈顯著性（P<0.01）。（2）月經量：放置曼月樂6月經量顯著減少，差異呈顯著性（P<0.01）。（3）月經經期：放置曼月樂6 個月經期較前明顯縮短，差異呈顯著性（P<0.01），月經周期無明顯變化。（4）血CA125值的變化：血清CA125于放置曼月樂后6月較放置前明顯降低，差異有統計學意義（P<0.01）。見表2。

放置曼月樂組的副反應 治療組30例患者中有9例注射達菲林3次后出現潮熱、出汗、情緒改變、失眠、陰道干澀等癥狀，給予連續聯合服用補加樂1mg/日及甲羥孕酮片2gm/日反向添加后，癥狀緩解，未影響療程。有3例患者在放置曼月樂后出現不規則少量陰道出血，給予口服媽富隆3個月后癥狀消失。30 例患者放置曼月樂后均未見明顯體重增加，顏面痤瘡等不良反應.

表1 兩組術后性生活質量，盆腔疼痛的比較

3 討論

在子宮切除的手術過程中，由于阻斷了子宮動脈等盆腔血管，直接或間接影響了卵巢血供，從而導致術后卵巢功能下降，隨著術后卵巢功能的下降，以及手術對盆腔血供的影響和術后盆腔局部解剖位置的改變，大部分患者在術后均出現了不同程度的性生活質量的下降，盆腔局部的不適感，主要表現為慢性盆腔的疼痛。

表2 曼月樂組（30例）臨床指標的變化

達菲林為人工合成的促性腺激素釋放激素激動劑，其結構與促性腺激素釋放激素相似，但活性是其100倍。用藥初期，可令血液中雌孕激素水平升高，有不規則陰道流血的癥狀，持續應用可產生相反的調節作用，出現暫時性絕經，使病灶萎縮退化。B超隨訪可以觀察到子宮內膜變薄，球形子宮逐漸縮小。曼月樂是放置在子宮中的一個小巧的、柔韌的T型硅膠支架。主干上環繞著一個存儲庫，內載有左炔諾孕酮激素，藥物重量約是52mg，置入子宮后會每天釋放20ug，僅有10%釋放入血，使子宮內膜腺體萎縮，間質水腫，血管受抑制，由此導致了子宮內膜變薄，內膜呈蛻膜樣變。左炔諾孕酮經子宮內膜基底層毛細血管網快速吸收進入血循環，其血漿濃度明顯低于皮下埋植及口服避孕藥，但其內膜局部濃度較外周血循環濃度高1000倍之多，故其對卵巢功能幾乎無影響，對生殖健康無影響，可有效占據局部孕酮受體長達6年之久[5]。子宮內膜持續較薄，顯著減少月經量，宮腔內局部高濃度的左炔諾孕酮抑制異位內膜的生長、發展而改善痛經癥狀。從本文的臨床數據顯示，難治性子宮腺肌病患者先注射4次達菲林后再放置曼月樂能明顯減輕痛經癥狀（部分患者無痛經）、減少月經量、縮短經期，血清CA125亦能降至正常水平。其在緩解子宮腺肌病給患者帶來的不良癥狀的同時，又避免了手術所帶來的身體創傷，同時不加速卵巢功能的衰竭，是廣大患者更愿意接受的一種治療方案，臨床上值得推廣。

參考文獻

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