頸前路鈦網植骨融合術后鈦網沉陷臨床分析

摘要：

目的：探討頸前路鈦網植骨融合術后影響鈦網沉陷的相關因素。方法：分析在我院行頸前路鈦網植骨融合術的184例患者的臨床資料，探討骨密度、椎間撐開程度和鋼板類型與鈦網沉陷的相關性。結果：184例患者中，術后6個月復查時25例（13.6%）發生鈦網沉陷。骨密度正常者126例，骨量減少及骨質疏松者58例，發生沉陷例數分別為11例（8.7%）和14例（24.1%）；椎間撐開角度≤30°者145例，>30°者39例，發生沉陷例數分別為17例（11.7%）和8（20.5%）例；采用限制性鋼板者57例，非限制性鋼板者127例，發生沉陷例數分別為4例（7.0%）和21例（16.5%），差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：鈦網沉陷是多種生物力學因素共同作用的結果，骨密度、椎間撐開程度和鋼板類型是導致鈦網沉陷的重要因素。

關鍵詞：頸椎前路；鈦網植骨融合；鈦網沉陷；影響因素

【中圖分類號】

R653 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）06-0107-01

頸椎前路椎體次全切除減壓鈦網植骨融合術廣泛應用于各類頸椎疾患，鈦網植骨融合比其他植骨方式操作方便，避免供骨區并發癥，同時具有較高的植骨融合率[1]，但術后易發生鈦網沉陷。筆者回顧性分析2007年5月～2014年4月在我院行頸椎前路鈦網植骨融合術的184例患者的臨床資料，以探討鈦網沉陷的相關影響因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料： 本組共184例，男116例，女68例，平均年齡55.7±7.8（39～68）歲，脊髓型頸椎病98例，神經根型頸椎36例，頸椎骨折脫位合并脊髓損傷12例，無骨折脫位型頸脊髓損傷22例，外傷性頸椎間盤突出16例。1個椎體次全切除者129例，其中C4 17例，C5 83例，C6 29例；2個椎體次全切除者45例，其中C4、C5次全切除18例，C5、C6次全切除27例；術前平均JOA評分8.3±1.1（6～10）分。

根據1994年WHO制定的骨密度標準，本組骨密度正常者126例，骨量減少者47例，骨質疏松者11例。椎間撐開角≤30°145例，>30°39例。57例采用限制性鋼板，其中Orion鋼板22例，CSLP鋼板35例；127例采用非限制性鋼板，其中Coddman鋼板58例，Zephir鋼板33例，ABC鋼板23例，DOC鋼板13例。全部采用自體椎骨植骨。

1.2 鈦網沉陷診斷標準： 頸椎標準側位X線片上測量術后即刻（術后1周內攝片）及術后3、6個月隨訪時施術椎節的椎間前高、后高、與術后即刻相比較，不論前高還是后高，椎間高度下降≥2mm即視為發生鈦網沉陷。與鈦網相鄰的上位椎體前上緣至下位椎體前下緣、上位椎體后上緣至下位椎體后下緣的連線距離分別作為椎間前高、后高的測量值[2]。

1.3 觀察指標： 術后即刻（術后1周內）攝取頸椎正、側位X片，測量椎體撐開程度，椎體撐開程度表示為頸椎側位片鈦籠兩側相鄰終板延長線交角。術后3、6個月復查攝取頸椎正、側位X片，了解是否存在鈦網沉陷。分別觀察：（1）根據JOA標準評估患者神經功能恢復情況；（2）骨密度正常組與骨量減少及骨質疏松組的沉陷率；（3）椎體撐開>30°組與≤30°組的沉陷率；（4）限制性鋼板組與非限制性鋼板組的沉陷率。

1.4 統計學方法： 所有數據均采用SPSS 15.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以（X±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

184例患者中，術后6個月復查時發現植骨全部融合，25例（13.6%）發生鈦網沉陷。沉陷均表現為鈦籠沉入下位椎體骨質內。術前JOA評分，25例沉陷患者的平均評分為8.3±1.1分，其余患者平均評分為8.2±2.1分；術后6月復查JOA評分，沉陷組的平均評分為12.3±1.9分，非沉陷組患者為14.8±2.7分，兩組間差異有統計學意義（P<0.05）。25例鈦網沉陷患者中9例無臨床癥狀，3例出現一側上肢麻木疼痛等神經根刺激癥狀，13例出現頸部疼痛不適。

骨密度正常組沉陷發生率為8.7%（11例），骨量減少及骨質疏松組沉陷發生率為24.1%（14例）；椎間撐開角度≤30o組沉陷發生率為11.7%（17例），>30o組為20.5%（8例）；采用限制性鋼板組沉陷發生率為7.0%（4例），非限制性鋼板組為16.5%（21），兩組間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

鈦網植骨結合頸前路鋼板技術目前廣泛應用于頸椎前路手術，鈦網植骨可以有效的重建頸椎穩定、維持椎間高度和生理曲度，另外植骨來源于椎體次全切除的自體碎骨，避免了髂骨供區出血、感染、骨折、慢性疼痛、麻木等可能并發癥，并減少了手術時間，已經為臨床醫師和患者廣泛接受。但其缺點亦已凸現，包括鈦網的應力遮擋效應影響植骨融合，難以對骨融合做出準確的判斷，鈦網增加了額外費用等。目前最為臨床關注的是術后鈦網沉陷發生率較高。

表1 影響鈦網沉陷發生率的因素分析

鈦網沉陷的生物力學機制非常復雜，近年來許多學者探討鈦網沉陷的原因為鈦籠裁切方式、鄰近椎體終板處理程度等[3]。本研究通過對比術后1周內和6個月時復查的頸椎X片，分析骨密度、術中椎間撐開程度和鋼板類型對鈦網沉陷的影響。結果發現：（1）椎體骨密度降低是鈦網沉陷的主要原因。鈦網的最大載荷與剛度均與整個椎體的骨密度有關，骨密度下降后，頸椎椎體的最大載荷和剛度均下降，鈦網的穩定性降低，容易刺入疏松的椎體骨質，形成塌陷。（2）椎間撐開過大可能誘發鈦網沉陷。椎體撐開的目的在于恢復正常的頸椎曲度和椎間高度，從而恢復頸椎正常的整體力學穩定性。隨著撐開間距的增加，植入物與椎體間的壓縮負荷也越大。當鈦網與椎體間的壓縮負荷超過椎體的承受能力，鈦網就發生了沉陷。（3） 鋼板的類型也是鈦網沉陷的原因之一。非限制型鋼板可以避免植骨處在高負荷下應力重新分布。由于其螺釘不能完全限制椎體螺釘在矢狀面的微動，當終板不能承受鈦網銳的端面傳導的壓應力時，鈦網發生沉陷，椎體螺釘角度可隨之改變，該設計是為防止長節段固定術后器械固定失敗而制造的，故允許植骨后出現沉陷。限制型鋼板可防止植骨后沉陷，避免內固定失敗，在承受壓力負荷方面更為有效，但并不能完全防止術后鈦網的沉陷。因為椎體螺釘雖然沒有矢狀面的角度改變，但卻在椎體中形成明顯的縱向切割效應。

總之，頸椎鈦網沉陷是多種生物力學因素共同作用的結果，包括鈦籠所承載的負荷、與相鄰椎體的接觸面積和椎體骨質強度。根據本研究結果并結合臨床實踐，我們認為采取以下措施可減少鈦網沉陷的發生：（1）嚴格選擇病例，嚴重骨質疏松的患者應避免選擇鈦網植骨技術，對骨量減少的患者，酌情使用，但應延緩術后下地活動時間；（2）術中應避免椎間過度撐開，20o～30o的椎間撐開角度較為適宜；（3）盡量選用全鎖定類型鋼板。

參考文獻

[1] Chou YC，Chen DC，Hsieh WA，et al.Efficacy of anterior cervical fusion：comparison of titanium cages polyetheretherketone（PEEK）cages and autogenous bone grafts[J]. J Clin Neurosci 2008，15（11）：1240-1245.

[2] 尹國棟，倪斌.鈦網在脊柱外科的應用及鈦網下陷的診治[J].脊柱外科雜志，2008，6（6）： 363-365.

[3] 孔金海，呂國華，康意軍，等.頸前路鈦網植骨融合術后鈦網沉陷的原因探討[J].中國脊柱脊髓雜志，2007，17（2）：98-102.