低張水灌腸螺旋CT掃描對Dukes A期直腸癌的診斷價值及臨床意義

摘要：

目的：探討低張水灌腸螺旋CT掃描對Dukes A期直腸癌的診斷及其臨床應用價值，方法：回顧分析我院2008年1月至2013年3月 病理證實的18例Dukes A期直腸癌患者CT診斷、分期及病理結果符合率，評價低張水灌腸螺旋CT掃描臨床應用價值意義。結果：低張水灌腸螺旋CT掃描對18例Dukes A直腸癌患者診斷準確率為88.9%，CT分期與病理分期為Dukes A2期符合率為80%。結論：低張水灌腸螺旋CT掃描對Dukes A期直腸癌診斷有重要價值，是直腸癌一種新且無創的影像學檢查技術。

關鍵詞：直腸癌；Dukes分期；低張水灌腸；X線計算機；體層攝影術

【中圖分類號】

R574.63 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）06-0108-02

直腸癌是胃腸道惡性腫瘤，是大腸癌中最為常見的腫瘤，直腸癌在歐美等國家發病率高于我國，但近些年由于飲食習慣等原因改變，直腸癌在我國呈上升趨勢，以老年人為主，直腸癌早期診斷對患者意義較為重大，隨著影像學設備迅速發展更新，CT機不但能判斷出腫瘤浸潤深度和范圍，而且能判斷出腫瘤遠處轉移情況，本文通過影像學資料和病理結果比較，分析和評價低張水灌腸CT對Dukes A期直腸癌診斷價值及臨床意義。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：

收集我院2008年1月—2013年3月經手術病理證實18例直腸癌患者CT影像學資料及病理結果，其中男性11例，女性7例，年齡52—89歲，平均年齡為72.6歲，臨床癥狀主要表現為大便習慣改變，次數增多，腹脹、腹痛，其中大便帶血者有8例，10患者出現體重減輕及貧血癥狀。

1.2 檢測方法：

采用GE light speed16排螺旋CT，采用螺旋掃描方式，管電壓為120KV，管電流為250MA，層厚5mm，間隔5mm。檢查前兩天少渣飲食，前1天進流質飲食，并服用恒康正清及大量飲水清潔腸道，檢查當日禁食，檢查前15分鐘肌注654-2 20mg以減輕直腸張力，避免腸痙攣和減少腸蠕動偽影。患者右側臥位于檢查床上，經Foleys注入生理鹽水加溫開水混合液1000—1200ml，使結直腸充分充盈擴張，掃描范圍一般從髂前上棘至恥骨聯合下緣，增強掃描采用靜脈團注法，通過高壓注射器經肘靜脈注入歐乃派克100ml，速率為3.0—3.5ml/s。

1.3 診斷標準及分期：通過分析CT資料，配合MRP、SSD、MIP等三維重建軟件，觀察病變腸段的部位、大小、形態、血供情況、腸壁厚度及腸周脂肪間隙清晰度等特征。分別由兩位高年資醫師單獨閱片后并加以分析，對結果不一致的病例進行討論分析達到一致。依據Dukes分期將直腸癌分為4期：（1）A期：A0期病變局限于粘膜或粘膜下層：A1期：癌腫侵入淺肌層，但未累及深肌層：A2：癌腫已侵入深肌層，但未穿出深肌層。（2）B期：癌腫已穿出深肌層，浸潤漿膜、漿膜外或直腸周圍組織，但無淋巴結轉移。（3）C期：癌腫已發生淋巴結轉移：C1期：僅有附近淋巴結轉移：C2：期：有腸系膜淋巴結轉移。（4）D期：已有遠隔臟器轉移。根據上述方法，將腸壁增厚、出現腫塊，漿膜面光整，腸周脂肪間隙清晰，無淋巴結轉移為A期（1），并比較CT診斷與Dukes分期及病理分期的符合率。

2 結果

病理結果：18例中，隆起型13例，潰瘍型5例，組織學分類，乳頭狀腺癌2例，管狀腺癌13例，絨毛管狀腺瘤伴癌變3例。CT所示：18例中，CT診斷為直腸癌16例，與病理符合率為88.9%（16/18），其中DukesA00例，DukesA14例，DukesA212例，1例誤診為直腸息肉，1例誤診為直腸炎癥性病變。其中CT平掃表現：腸壁局限性或彌漫性增厚及腔內軟組織腫塊16例，占88.9%（16/18），病變范圍為0.5—5cm，平均3.5cm，腸壁粘膜出現潰瘍者5例，增強后病變出現明顯強化者13例，中度強化5例，所有腫瘤均未突破漿膜面，腸周脂肪間隙清晰。

CT分期與病理分期比較（例）

18病例中CT誤診2例，1例誤診為直腸息肉，1例誤診為直腸炎性病變，與病理符合率為88.9%（16/18），DukesA2CT診斷準確率為80%（12/15）， DukesA0及DukesA1CT診斷準確率較低。

圖1 、2男 77歲 直腸壁局限性增厚，見軟組織腫塊向腔內隆起，增強后強化明顯，漿膜面光整，腸周脂肪間隙清晰。病理證實潰瘍型中-低分化腺癌，累計深肌層。圖3、4男77歲 直腸彌漫性增厚，腸腔狹窄，增強后強化明顯，漿膜面光整，腸周脂肪間隙清晰。病理證實隆起型中分化腺癌，累計深肌層。以上兩例按照Dukes分期，屬于DukesA2期。

3 討論

直腸癌在歐美國家中發病率較高，隨著飲食結構和工作環境改變，我國直腸癌發病率呈不斷上升趨勢，且年輕比例不斷升高，以成我國重要致死性腫瘤之一，所以如何實現早期發現早期治療已成為我們醫學領域新的研究方向。

目前直腸癌的檢查方法有以下幾種：肛管指診、結腸鏡檢查、鋇餐灌腸檢查、內鏡超聲檢查、CT及MRI等檢查。直腸指診檢查距離有限，且容易受內痔及腸粘膜松弛干擾，無法判斷病變范圍和性質，腸鏡檢查對患者要求較高：腸道清潔度要好，不然容易受偽影干擾，老年患者耐受能力較差，且這部分患者患病率較高，腸鏡的優勢在于發現腔內病變并取組織活檢，但對于狹窄腸腔則無法通過，而對病變腔外累及范圍及程度無法診斷，超聲內鏡與腸鏡相似，無法診斷病變腔外累及范圍及程度。鋇餐灌腸檢查能同時檢查腔內外病變累及程度及范圍，但細小病灶容易遺漏，且體質較差老年患者無法耐受，且老年患者肛門松弛無法耐受加壓灌腸。磁共振檢查是一種新的檢查方法，無創且沒有射線影響，但容易受到腸道蠕動影響而產生偽影，且部分老年患者有心臟起搏器植入和體內金屬植入（如血管支架、股骨頭置換、節育環等）無法檢查。螺旋CT檢查尤其是低張水灌腸螺旋CT檢查有其優勢所在：能使腸道充盈，腸壁充分伸展，能同時檢查腔內外病變累及程度及范圍，且不受體內金屬影響，增強掃描能提高病變與腸壁及腸腔內外組織對比度，能清晰顯示病變腸腔內突起和向腸腔外浸潤情況，便于判斷病變大小和范圍，判斷漿膜層受侵、突破、局部鄰近組織器官浸潤和淋巴結轉移等情況[2]。

近年來，人們對輻射危害的認識不斷加深，自我保護意識不斷加強，聯合國原子能輻射效應科學委員會報告指出醫用診斷輻射占全部人造輻射的98%，強調在獲取最佳影像質量同時盡量降低受檢者輻射劑量，朱天照等認為：低劑量掃描對肺內5mm及10mm結節檢出率與常規劑量CT無差別[3]，所以低劑量水灌腸螺旋CT掃描將是我們醫學領域新的研究方向。

低張水灌腸螺旋CT掃描對直腸癌術前分期有重要價值，通過薄層掃描并后處理重建能清晰顯示腫瘤浸潤深度、范圍及周圍組織器官及淋巴結轉移情況，對手術方式的選擇及是否進行術前化療有重要的臨床意義[4]。本組CT檢查結果與病理結果符合率為88.9%，較梁妍等研究結果略低（96.5%）[5]，可能有以下原因：1）病例數較少，2）腸道清潔度不夠理想，3）對直腸癌早期診斷認識不足。本組有2例CT誤診，1例誤診為直腸息肉，1例誤診為直腸炎性病變。有報道95%以上的早期大腸癌是從腺瘤演變而來，腺瘤癌變與腺瘤體積及組織學類型有關，腺瘤體積越大，越容易癌變，腺瘤形態呈光滑型、球形者癌變少，而分葉、菜花型，表面粗糙、炎癥明顯者容易癌變，絨毛管狀腺瘤或絨毛狀腺瘤容易發生惡變[6]。直腸炎癥性病變分為感染性直腸炎、藥物性所致直腸炎，放射性直腸炎、直腸潰瘍等類型，而CT難以分辨其類型，需要結合臨床資料，一般認為直腸炎癥性病變范圍較小，不易癌變，病程間歇發作[7]。當腫瘤局限于腸壁粘膜層時，CT難以準確判斷其浸潤深度，不能鑒別T1或T2期腫瘤，所以CT難以鑒別直腸癌DukesA0和DukesA1，而對于DukesA2 診斷準確率較高[8]。內鏡超聲在粘膜下直腸癌診斷方面有一定價值，有文獻報道，內鏡超聲對直腸癌侵犯腸壁深度診斷準確率為70—87%[9]。

低張水灌腸螺旋CT是一種安全、無創、快速的檢查手段，它不僅能顯示病變本身形態、位置、周圍組織關系及遠處轉移情況，而且能為臨床術前分期、預后評估、術后隨訪提供重要參考信息和診療價值。

參考文獻

[1] 錢農，潘昌杰，等.MRI在結腸癌診斷中的應用研究[J].中華放射學雜志，2003，37（11）：1025-1028

[2] 劉玉金，陳克敏，等.低張水灌腸多層螺旋CT對大腸癌分期的臨床研究[J].中華放射學雜志，2006，40（4）：406-408

[3] 朱天照，唐光健，等.低劑量螺旋CT肺結節掃描與常規劑量CT的對照研究[J].中華放射學雜志，2004，38（4）：428-431

[4] 張曉鵬，李潔，等.直腸癌N分期相關影像學因素CT與病理對照研究[J].中華放射學雜志，2005，39（8）：842-846

[5] 梁妍，陳志仁，等.低劑量16層螺旋CT結腸成像對結直腸癌的診斷價值[J].中國老年學雜志，2008，28：62-65

[6] 李楚強.王連源，等.大腸息肉癌變的臨床和結腸鏡診療特點[J].中國內鏡學雜志，2006，6（6）：33-34

[7] 歐陽欽，直腸炎癥性腸病[J].中國實用內科雜志，2000，20（10）：580-582

[8] 趙心明，石木蘭，等. 直腸癌術前CT掃描的價值[J].臨床放射學雜志，1999，18（4）：218-221

[9] 李飛，張齊聯，等.內鏡超聲、微血管計數在大腸癌術前分期診斷中的應用[J].中華消化內鏡雜志，1998，15（5）：264-267