剖宮產術時行子宮肌瘤剔除術的臨床觀察與探討

關鍵詞：妊娠合并子宮肌瘤；剖宮產；子宮肌瘤剔除術

【中圖分類號】

R714.22+6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）06-0109-02

近年來隨著B超診斷在產科領域中的使用，妊娠合并子宮肌瘤已漸被發現，并成為常見的產科合并癥之一。子宮肌瘤對妊娠及分娩的影響較大，盡管在診斷上并不困難，但是，在妊娠合并肌瘤的處理上較為復雜，尤其在分娩方式的決定，是否在剖宮產術中行子宮肌瘤剔除術仍無定論。本文對我院2008年1月至2010年12月61例足月妊娠患者在剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術的資料進行分析，探討剖宮產同時行子宮肌瘤的安全性和可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 選擇我院2008年1月至2010年12月住院分娩的足月妊娠合并子宮肌瘤患者79例，其中61例剖宮產術中同時行子宮肌瘤剔除術作為研究組。納入標準：①有產前超聲證實妊娠合并子宮肌瘤，且肌瘤直徑≤10cm，肌瘤數目<10個；②無產前出血表現；③有產前、產后血紅蛋白（Hb）資料；④無凝血功能障礙；⑤剖宮產分娩。選擇同期未合并子宮肌瘤單純行剖宮產的123例為對照組，所有患者術中均未再有其他手術操作，無其他并發癥及高危因素存在。研究組年齡23-44歲，平均32.2±4歲，孕周36+4～41+5周，34例為初產婦，27例為經產婦。對照組年齡19-46歲，平均32.4±5歲，孕周36～41周，85例為初產婦，38例為經產婦。兩組年齡、孕周及產孕史，差異均無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 妊娠合并子宮肌瘤的基本情況：研究組61例病例術后均由病理診斷證實子宮肌瘤，子宮肌瘤直徑均≤10cm，其中直徑<5cm肌瘤45例，占73.8%，直徑5cm-10cm肌瘤16例，占26.2%；單個肌瘤30例，占49.2%，2-6個肌瘤27例占44.3%，7-10個肌瘤4例，占6.5%；位于子宮前壁31個（50.8%），子宮側壁10個（16.7%），子宮后壁9個（14.8%），子宮底部6個（占9.8%）子宮下段5個（8.2%）；

1.3 方法：兩組均在腰硬聯合阻滯麻醉下行剖宮產術，娩出胎兒后子宮肌壁注射縮宮素20U，持續靜滴縮宮素20u。研究組在縫合子宮切口后即行子宮肌瘤剔除術，如子宮肌瘤直徑>6cm，子宮肌瘤數目多于5個，在子宮下段捆綁止血帶止血，再根據肌瘤部位選擇切口，宮體前后壁肌瘤上部選擇縱切口，下部選擇橫切口，剝離包膜的同時結扎包膜血管，創面以可吸收線由深到淺間斷或8字縫合不留死腔，充分止血，相鄰肌瘤盡量采用切口進入，縫合前盡量不切除過多肌壁組織以免子宮復舊后造成子宮偏小。兩組患者術后用抗生素3-5天預防感染。

1.4 觀察記錄兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、產褥病率，手術前后Hb差值。產褥病率；分娩24小時以后的8天內每日測量體溫4次，其中2次≥380C。

1.5 統計學處理： 數據以X±S表示，采用SPSS10.0統計軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用X2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較： 兩組184例手術均獲成功，研究組與對照組手術時間比較，差異有統計學意義（P<0.05），術中出血量，術后肛門排氣時間、手術前后Hb差值、產褥病率發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組產婦術中及術后情況比較（X±S）

2.2 研究組內各項指標差異：研究組內肌瘤數單個與多個，2-6個與7-10個對比，平均手術時間、術中出血量及術后病率，差異均有統計學意義（P<0.05）；肌瘤直徑<5cm與5-10cm比較術中出血量、平均手術時間及術后病率，差異也均有統計學意義（P<0.05）。不同肌瘤數目及肌瘤直徑各項指標差異見表2。

表2 不同肌瘤數目及肌瘤直徑各項指標差（X±S）

3 討論

妊娠合并肌瘤的發生率約占肌瘤患者的0.5%～1%，占妊娠的0.3%～1.2%[1]，國外報道發病率為0.3%～2.5%[2]。妊娠期由于子宮血循環增加，肌瘤組織充血、水腫、肌細胞肥大、表現為子宮迅速長大，部分患者可因妊娠、分娩及產后肌瘤周圍環境的改變，血循環發生障礙，引起一些不良變化。如透明性變、囊性變及紅色退變等[3]。近年來，不斷有剖宮產術時行子宮肌瘤剔除術的報道[4]，但其實際臨床效果及手術指征的掌握，目前尚有爭議。有學者認為：①妊娠期子宮增大變軟，肌瘤血供異常豐富，可能和周圍組織分界不清，剝離時常出現大出血；②術中雖縫合瘤腔可以止血，但術后因子宮復舊體積縮小，縫線松動再次出血，且可增加產褥感染；③胎兒娩出后，子宮收縮使肌瘤位置改變，增加手術難度；④產后子宮肌瘤可隨激素改變而縮小，剖宮產時可先不處理。而大多數學者認為剖宮產術后子宮肌瘤的存留可能影響子宮收縮及產褥期子宮復舊，而肌瘤多不能自行消退，剖宮產同時行肌瘤切除術既能減少分娩期和產褥期并發癥，又大大減少因肌瘤而再次手術治療的情況發生。我們認為，產后子宮的生理性收縮和產后子宮對縮宮素的敏感性增高，肌瘤的界限與非孕期一樣清晰，此術式既可避免分娩后子宮肌瘤影響子宮收縮，減少產后出血量，降低產褥感染率，又可阻止肌瘤在產褥期內的紅色樣變，符合早期治療原則，減輕了其帶瘤生活的心理壓力，避免了二次手術的痛苦，需要注意的是，本資料顯示，隨著剔除肌瘤直徑增大及肌瘤數目增加，手術時間、術中出血量、術后病率均增加，所以行肌瘤剔除術時，要實施個體化方案，根據肌瘤的大小、生長部位、患者及胎兒情況，是否影響剖宮產子宮切口的縫合而定，若為妊娠合并心臟病、子癇、心力衰竭、DIC等危重癥患者，為保證產婦安全，不宜同時行肌瘤剔除術，當肌瘤直徑>10cm，或位于闊韌帶內、宮角部、直腸窩、宮頸等部位者，應放棄剔除術，因為這些部位，一旦發生出血，往往難以控制，或者容易損傷膀胱或輸尿管，所以應根據術者的經驗及搶救條件綜合考慮，術前及術中與患者及家屬充分溝通，使其完全了解病情及可能風險。以不增加手術風險同時最大程度減少母兒并發癥的發生。

綜上所述，妊娠足月剖宮產術中行子宮肌瘤剔除術是安全和可行的，但臨床病例選擇上及手術適應證的判斷上，仍要不斷探索，提高手術的安全性。

參考文獻

[1] 謝幸，茍文麗主編.婦產科學[M]8版，北京：人民衛生出版社，2013：313.

[2] KatzVL，DottersDJ，DroebgemuellerW，Complications of uterine leiomyomas in pregnacy[J].ObstetGynaecol，1989，73（5）：539-596

[3] 曹澤毅主編.中華婦產科學[M]2版，北京：人民衛生出版社，2004，2010.

[4] 張秋桂.剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術86例臨床分析[J].華中醫學雜志，2009，33（3）：150-151.