經臍入路與普通腹腔鏡闌尾切除術的臨床比較

摘要：

目的：探討經臍人路與普通腹腔鏡闌尾切除術的臨床治療效果。方法：根據患者實際情況分別選擇經臍入路腹腔鏡、普通三孔法腹腔鏡闌尾切除術。結果：該組除l例中轉開腹外，其余病例順利完成手術，無術后出血、闌尾殘端漏等并發癥發生。結論：相較于普通三孔法腹腔鏡闌尾切除術，經臍入路腹腔鏡闌尾切除術在縮短住院時間、肛門排氣時間方面存在優勢。

關鍵詞：闌尾切除術；腹腔鏡；經臍入路

【中圖分類號】

R656.8 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）06-0112-01

闌尾炎是普通外科最常見的疾病之一，外科手術是該疾病最為有效的治療方法。本院自2010年5月起開展經臍腹腔鏡手術，對部分急慢性闌尾炎的病例選擇行經臍入路腹腔鏡闌尾切除術（TULA），顯示該術式同樣具有安全性和可操作性，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 36例闌尾炎患者中，男16例，女20例，年齡16—69歲，平均38.5歲。慢性闌尾炎9例，急性期27例，慢性闌尾炎均術前通過重要病史、鋇劑灌腸、腸鏡等得到確診，急性期病例腹痛均不超過48 h，伴有不同程度發熱9例，體溫最高39.6℃。術前B超檢查提示闌尾不顯示、或有不同程度腫大，但均未見闌尾包塊形成。其中施行TULA組15例，LA組21例。

1.2 手術方法

1.2.1 手術器械：經臍入路腹腔鏡闌尾手術（TULA）器械：5 mm30°腹腔鏡，5 mm及10 mm Trocar，5 mm普通分離鉗及超聲刀或者雙極電凝。普通三孔法闌尾切除手術（LA）為常規腹腔鏡器械。

1.2.2 操作方法：TULA組：術前準備及麻醉方法同常規手術，患者平臥位，頭低腳高15°，向左傾斜約15°，氣腹壓力設定為10～15 mmHg。監視器置于患者右側，術者與助手皆位于患者左側（患者左上肢貼身放置）。取臍周倒三角形做A、B、C 三孔，其中A、B孔分別位于10點和6點及2點處，A孔做10 mm穿刺孔，放置5～10 mm可轉換Trocar，B、C均放置5 mm Trocar，所用Trocar均是定制的短Trocar，為單孔腹腔鏡器械，從C孔制造人工氣腹，并置5 mm腹腔鏡，A孔放置超聲刀（或雙極電凝），B孔放置抓鉗操作。與開腹闌尾切除手術一樣，尋找闌尾需先尋找有結腸帶的結腸，向頭側牽拉結腸，再從結腸帶向下尋找闌尾，提起闌尾，超聲刀處理闌尾系膜，圈套線結扎闌尾根部兩道，切除闌尾后從10mmTrocar取出，對盆腹腔膿液沖洗吸盡，闌尾根部質地不佳、考慮圈套線結扎不可靠者，在腹腔鏡下8字縫合闌尾殘端，如需放置引流，可從臍部穿刺孔引出。

LA組：主要是穿刺點不同，臍部放置10 mm鏡頭，右中腹放置5 mm Trocar，放置超聲刀或雙極電凝，臍孔與恥骨中放置5 mm抓鉗，操作方法基本與經臍腹腔鏡闌尾于術相同，但難度系數降低。纖細的闌尾可提入5 mm Trocar內一起取出，較粗的闌尾放人手套，經細線牽引從臍孔取出。

1.2.3 統計方法：所有數據應用SPSSll.0軟件進行分析，一般資料采用（±s）表示，計量資料行t檢驗，組間計數資料比較行χ2檢驗。

2 結果

TULA組15例，其中l例因手術困難增加一個穿刺孔完成手術，l例合并膽石癥行經臍腹腔鏡膽囊闌尾聯合切除術，實際完成13例。LA組21例，其中l例閑闌尾殘端壞疽中轉開腹手術，實際完成20例。兩組在平均手術時間和術中出血量方面比較無統計學意義（P>O.05），但是TULA組在術后腸道功能恢復及住院時間方面均短于LA組，組間比較差異有統計學意義（P

表1 兩組在手術時間、術中出現量、術后腸道恢復時間、住院時間的比較

3 討論

經臍入路腹腔鏡闌尾切除手術是治療闌尾炎新的、安全可靠、有效的手術方法。在經臍單孔腹腔鏡輔助闌尾切除術中，是采用開放的手術方式切除闌尾，在這個過程中利用帶操作通道的同軸腹腔鏡來夾持闌尾，并將其拖人臍部切口，在將殘端荷包縫合后回納。本研究中所采取的經臍入路腹腔鏡手術，并不需要輔助的微型穿刺器或者縫線牽引，亦不需要將闌尾提入切口，而是完全在腹腔內完成切除闌尾切除術。同時通過在臍周做倒三角的切口，使得穿刺孔及器械之間距離明顯增加，利用臍孔自身的柔韌性和活動度，使操作器械不處于固定平行狀態，達到手術操作必需的活動空間。

TULA與LA相比，巧妙地將切口完全集中于臍部，由于臍部是人體的自然褶皺，使術后疤痕較為隱蔽，這種辦法合了患者手術不留瘢痕的心理。在經臍入路腹腔鏡膽囊切除術中，我們曾提出：鏡頭處于水平位、導光束位于順時針5°時，鏡頭和各操作鉗之間的干擾最小[1]的論點，但在TULA中需要根據術中情況及時調整。該技術有較為獨特的學習曲線，這就要求持鏡者與術者配合良好，既要保證視野清晰和氣腹穩定又要減少腹腔鏡對操作器械的干擾。

因此在病例及術式選擇上，初期階段對手術適應癥選擇加以控制，應首選慢性闌尾炎，其次為急性單純性闌尾炎；化膿性闌尾炎因粘連較重，最好行LA，因為LA操作相對簡單。不過，不同患者情況，手術難易程度也有很大差別。一般而言，發作時間長，局部粘連及包裹往往比較嚴重，組織水腫、質地較脆，這些病例以選擇LA手術為佳；而局部有包裹傾向的闌尾炎、或者闌尾根部壞疽穿孔的應當選擇開腹手術。根據經驗急性闌尾炎發作3 d及以上往往存在包塊，一般選擇保守治療，如果腹膜刺激癥狀嚴重需要手術，以選擇開放手術為佳。只有經過豐富的開腹和腹腔鏡闌尾切除手術的經驗，才能逐漸轉換到TULA。TULA是目前唯一被證明安全可行的腹壁“no scar”手術方式，這一狀況將在一段時間內持續存在。

該研究中二組病例并發癥發生較少，考慮與病例數較少有關，其中LA組發生l例切口感染而TULA組無切口感染發生，分析考慮為LA初期將操作孔置于闌尾上方腹壁，腹腔內炎性滲液污染穿刺孔，導致遷延不愈，將操作孔置于右中腹部，減少滲液的浸泡，其后未再有切口感染發生。可見，與開腹手術比較，TULA及LA切口感染發生率均較低。這可能與開腹手術在切口處操作，而TULA及LA手術過程在腹腔內完成有關，后者相對降低了沾染切口的機會，而通常是炎癥較重、壞疽、手術困難患者實施開腹手術。TULA及LA減少切口感染的要點在于取標本時要盡量減少沾染。對盆腹腔膿液較多、闌尾根部質地較脆的患者應當放置引流。

用TULA或LA對闌尾根部壞疽穿孔患者進行手術的風險和難度較大。相關學者報道[2]顯示：在具備高超的鏡下打結和縫合技術前提下實施完全經臍腹腔鏡下治療壞疽穿孔性闌尾炎是有可能的。但對大多術者而言，為確保手術安全，對根部壞疽穿孔性闌尾炎行及時中轉開腹是較為正確和必要的選擇，但腹腔鏡操作技術才是防止并發癥發生更為有效的手段，因此，在臨床實踐中，應盡量追求精細操作。爭取手術完美，避免對中轉開腹或增加切口彌補手術的依賴。

綜上所述，在謹慎的適應癥篩選下，經臍入路腹腔鏡闌尾切除術治療闌尾炎可以取得良好的美容效果，兼具術后恢復快的優點， 是可以接受的手術方式選擇。

參考文獻

[1] 毛棟華，陸昌保.經臍入路腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用（附48例報告）[J].中國內鏡雜志，2011，17（10）：1094-1096.

[2] 蔡軍，張忠濤， 于宏志，等.經臍單孔腹腔鏡回盲部切除術2例[J].中國實用外科雜志，2010，30（1）：69-70.