急性有機磷農藥中毒合并尿崩癥5例臨床分析

作者簡介：蔡克鋒（1979—），男，福建省泉州市人，主治醫師。

摘要：

目的：總結急性有機磷農藥中毒（AOPP）合并尿崩癥的臨床特點及預后。方法：回顧性分析近4年來臨床觀察到的5例AOPP合并尿崩癥患者的臨床資料。 結果： 5例患者均于入院前或入院時發生過心跳、呼吸驟停，住院期間均行氣管切開術，并予呼吸機輔助通氣，予以反復洗胃，阿托品、氯解磷定治療，并行1～3次連續性血液灌流治療，5例患者中死亡4例（80%），好轉出院1例（20%）。 結論：急性有機磷農藥中毒合并尿崩癥預后較差，需積極處理。

關鍵詞：有機磷農藥；中毒；尿崩癥

【中圖分類號】

R453 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）06-0158-01

急性有機磷農藥中毒（AOPP）的主要死亡原因為肺水腫、呼吸中樞衰竭、腦水腫、休克、心跳驟停，而并發尿崩癥較為罕見。現將4年來臨床觀察到的5例AOPP合并尿崩癥患者回顧分析如下：

1 臨床資料

1.1 病例資料： 5例患者均為口服中毒，年齡在21～68歲，男1例，女4例，皆無中樞神經系統疾病及腎臟病史，其中口服氧化樂果2例，平均口服量為175ml，口服敵敵畏2例，平均口服量200ml，口服甲胺磷1例，口服量約150ml。5例患者均符合重度AOPP診斷標準[1]。所有患者入院后均給予心電、血壓、sPO2等監測，定期檢測血膽堿酯酶活力，動脈血氣分析及肝腎功能等。

1.1.1 尿崩癥診斷依據[2]①尿量多，一般4～10L/d；②低滲尿，尿滲透壓<血滲透壓，一般低于200mOsm/L，尿比重多在1.005～1.003以下；③禁水試驗不能使尿滲透壓和尿比重增加；④抗利尿激素（ADH）或去氨加壓素治療有明顯效果。

1.1.2 臨床特點： 5例患者均于入院前或入院時發生過心跳、呼吸驟停，住院期間均行氣管切開術，并予呼吸機輔助通氣，4例患者住院期間始終處于深昏迷狀態，無自主呼吸，腦干反射消失（包括瞳孔反射、角膜反射等）。

1.1.3 實驗室資料：

5例患者就診時血鈉正常或稍偏低，尿量及比重正常，CK（102～71280IU/L）升高，AST（67～1163IU/L）和ALT（67～368 IU/L）升高，LDH（515～3724 IU/L）和HBD（573～1199.1 IU/L）升高，4例Bun、Cr住院期間均在正常范圍，1例Bun14.46mmol/L升高，Cr282.4umol/l升高，所有患者住院期間血膽堿酯酶活力均有不同程度上升。5例患者于住院第2～5天出現多尿（4500～7000ml/24h），低比重尿（1.001～1.010）。

1.2 治療：

所有患者入院后予以反復洗胃，早期適量應用阿托品（15～30mg iv Q15分鐘）同時給予氯解磷定治療，均予行氣管切開術，所有患者均曾行1～3次連續性血液灌流治療、予抗感染、保護重要臟器、促進腦復蘇，加強支持及注意維持水、電解質、酸堿平衡等處理。一旦患者出現多尿及時予去氨加壓素處理。

1.3 轉歸： 5例患者僅有1例經治療好轉后出院，院內死亡1例，為21歲男性，口服敵敵畏約250ml，入院第18天死亡，其余3例分別于入院后第8～20天放棄治療，自動出院，經隨診證實死亡。

2 討論

AOPP的主要機制是有機磷殺蟲藥對乙酰膽堿酯酶活性的抑制，從而使乙酰膽堿積聚引起膽堿能神經先興奮而后抑制的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統癥狀。本組病例除出現典型重度AOPP癥狀外，還出現罕見的中樞性尿崩癥表現（如多尿、低比重尿、高鈉血癥等）。重度AOPP并發尿崩癥的機制尚未明確，可能與缺血、缺氧及直接中樞毒性有關。

本組5例患者均出現過心跳、呼吸驟停，經歷不同程度的缺血、缺氧，繼而可能導致腦水腫，此外，有機磷有強烈的神經毒性、脂溶性強，易通過血腦屏障，引起明顯的腦水腫，這其中就包括丘腦水腫，可導致下丘腦視上核、室旁核缺血缺氧，ADH分泌不足，導致尿崩癥。有機磷不僅造成直接中樞損害，也可加劇機體一系列自由基病理反應，并隨中毒程度加深而加劇[3]。特別是心肺復蘇術后腦組織的缺血-再灌注，可使自由基損傷進一步加重，發生彌漫性腦水腫，本組5例患者均于心肺復蘇后出現尿崩癥，可能與此有關。

本組5例患者服毒種類為劇毒類或高毒類，服毒量偏大，雖經床邊血液灌流和使用適量阿托品、氯解磷定等解毒劑及去氨加壓素等全面救治，僅有1例患者神志轉清、好轉出院，提示AOPP中樞損害的復雜性。

總之，AOPP一旦合并尿崩癥預后多較差，及早糾正缺氧、防止心跳、呼吸驟停，有助于減輕中樞神經的繼發損害。

參考文獻

[1] 徐麥玲.有機磷殺蟲藥中毒[M]//陳灝珠，林果為.實用內科學.第13版.上海：人民衛生出版社，2009：807-809.

[2] 張素華.尿崩癥[M]//陸再英，鐘南山.內科學.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：705

[3] 方偉鈞，楊建新，李趙梅，等.急性甲胺磷口服中毒與自由基損傷關系的初步研究[J].中國急救醫學，2003，23（4）：229-231