脛骨近端鎖定鋼板治療脛骨平臺骨折 48 例分析

摘要：

目的：探討應用脛骨近端鎖定鋼板治療脛骨平臺骨折臨床病例療效進行回顧分析、 總結。 方法：2010年01月至2013年06 月收治的 48 例脛骨平臺骨折應用脛骨近端鎖定鋼板治療的資料進行回顧分析。 結果：48 例：隨訪6～18 個月，平均 12 個月，骨折愈合 47 例，延遲愈合1例。 按 Rasmussen[1]評分標準評定優 36 例、良 8 例、可3例、差1例，優良率 91.6%。 結論：脛骨平臺骨折，經解剖復位，應用解剖型鎖定鋼板牢固內固定治療，早期功能鍛煉是獲得滿意療效，是可靠、簡便、有效方法。

關鍵詞：脛骨平臺骨折；鎖定鋼板；內固定術

【中圖分類號】

R687.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1002-3763（2014）06-0186-01

2010 年01月至 2013 年 06 月我院收治的脛骨平臺骨折48 例， 應用鎖定鋼板內固定治療病例臨床療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1. 1 臨床資料：本組脛骨平臺骨折患者 48 例，男 35 例，女 13 例，年齡 24 ～ 68 歲，平均年齡 39. 4 歲； 右側 26 例，左側 22例；受傷原因： 交通事故傷 28 例，砸傷 9 例，墜落傷 3 例，復合傷 12 例。按照骨折Schatzker分類方法分型[1] [2]，其中Ⅰ型12 例； Ⅱ型（ 單純壓縮骨折） 14 例； Ⅲ型13例； Ⅳ型9例； 多為粉碎性骨折，同時合并腓骨上段骨折 6 例，半月板損傷 6 例，前交叉韌帶損傷 4 例，內外側副韌帶損傷各 5 例。本組 48例病員均采用手術方法治療。手術時間：傷后 1～10 d，平均 3.5 d。

1.2 手術方法：

基本采用持續硬膜外麻醉，予以患肢驅血，上氣囊止血帶，開放性骨折，及時清創，皮膚條件允許行切開復位內固定治療。脛骨平臺骨折波及關節面，引起關節面不平整，肢體力線的改變以及關節的不穩定，而引起關節疼痛和功能障礙。關節面復位是手術的關鍵[3]。手術切口既要有良好的顯露，又要避免影響皮膚血運致皮膚壞死。取膝外側或內側切口或內外側聯合切口，手術切口不宜越過中線，皮膚的剝離應在深筋膜層，切開關節囊，檢查半月板、交叉韌帶有無損傷，顯露塌的關節面。手術將塌陷的關節面撬平，根據膝關節的解剖生理特點，應保證外側髁關節面高于內側約 2 mm。復位骨折塊C 型臂X 線機透視確定關節面復位滿意后，靠近脛骨側面安置長度合適的 LCP，考慮到鋼板與骨質的距離增加，力學的穩定性就會下降，因此盡量將鋼板貼近骨質。透視確定位置滿意后在鋼板近端平行關節面置入細克氏針，使不進入關節腔，并作為導針與參照針，根據骨折情況予以螺釘鎖定近端；選擇螺釘長度合適，避免進入關節腔，同時予以鎖定螺釘固定遠端，為保證固定效果，在骨折兩端分別固定3-5枚螺釘。根據骨缺損情況，選用自體同種、異體骨植骨。Ⅰ ～ Ⅳ型骨折均采用脛骨平臺解剖型鎖定鋼板給予有效堅強內固定治療[4]。

1.3 術后處理：

抬高患肢，麻醉消失后即可下肢肌群功能活動；及行踝關節活動，對合并韌帶損傷患者用石膏或膝關節肢具固定于膝關節屈曲30°～45°位 3～4 周，去除外固定后非負重下漸行功能鍛煉。無韌帶損傷患者一般不需外固定，傷口敷料用彈性繃帶加壓包扎，均在術后第 2天行膝關節被動活動及連續被動運動（CPM），術后 3～5 d 始行膝關節主動活動，6～8 周扶雙拐患肢不負重下地，術后10～12 周逐漸扶拐部分負重， 術后 12 周根據骨折愈合情況逐漸負重并訓練步態，恢復行走功能。術后總體訓練原則：早活動，晚負重，逐漸恢復行走功能。

2 結果

術后切口均一期愈合，沒有傷口急性和延遲感染。無顯著膝關節僵硬（膝關節屈曲小于 90°），本組 48 例患者隨訪 6～18 個月，平均 12 個月。骨折全部愈合，愈合時間 3～6 個月，平均 4 個月，無斷釘、鋼板松動、折斷并發癥。按Rasmussen評分標準評定優 36 例、良 8 例、可 3 例、差 1 例，優良率 91.6%。

3 討論

3.1 治療原則：脛骨平臺骨折系常見臨床關節內骨折之一， 手術目的是恢復和保持脛骨平臺骨折關節面平整，恢復正常的力線，進行堅強的固定，鎖定鋼板固定技術，具有普通鋼板和內支架兩種功能，提供了穩固的，持續固定，有效支撐重建干骺端，塌陷骨折需充足植骨，最大限度地保護軟組織，允許早期功能鍛煉，最終獲得良好的關節功能[5]。根據骨端解剖生物力學結構，脛骨近端鎖定鋼板，適用于脛骨近端各種不同類型骨折，靈活應用鎖定鋼板Ⅴ型與Ⅵ型如干骺端骨折不穩定，宜放置雙鋼板。雙鋼板法為復雜脛骨平臺骨折提供了持續、穩固的固定，有效地防止了骨折Ⅱ期移位及膝關節力線改變[6] 。是治療復雜脛骨平臺骨折安全、有效的方法。

3.2 重視術前檢查：脛骨平臺骨折是極其復雜的關節內骨折，常伴有膝關節半月板及韌帶的損傷，術前可通過 X 線片、CT 三維重建、MRI 與臨床查體相結合的辦法，充分了解骨折與周圍軟組織具體損傷情況，從而為手術方案的選擇和術中具體操作提供可靠的客觀依據，確保手術成功。

3.3 手術切口及手術時機的選擇：準確地把握手術時機對脛骨平臺骨折愈合很重要，對于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折，手術治療在復位和固定上都有相當的難度。由于受傷時能量較高，軟組織損傷嚴重，術中需要暴露內外側脛骨平臺，且脛前區在解剖上是一個相對缺血區，因此極易出現切口皮膚感染、壞死。切口廣泛剝離皮瓣，不但會增加切口的并發癥，而且也會破壞骨折端的血運，影響骨折愈合的生物學環境，導致骨折延遲愈合或骨不連。采用膝前外側聯合后內側切口既解決了對骨組織血運保護作用，又能對骨折端有良好的顯露，使骨折達到最佳復位，可減少并發癥。

3.4 合并韌帶及半月板損傷處理：過去認為半月板無修復能力，切除后無損膝關節功能，但近年的研究證實半月板承受通過膝關節的相當一部分負荷，遠期療效分析還表明，切除半月板同樣可導致創傷性關節炎發生。有研究指出，創傷性關節炎與半月板的完整性相關，半月板切除術并發創傷性關節炎的發生率（75%）遠高于半月板完整或接受半月板修補的患者（37%）。因此，在脛骨平臺骨折手術中要盡可能保留半月板。

3.5 術后功能鍛煉問題：膝關節的早期功能鍛煉十分重要，它有利于關節的模造，促進關節功能的早期恢復，多數學者認為，對于相對穩定的骨折應該盡早進行 CPM 鍛煉 。CPM 鍛煉的益處：（1）增加關節軟骨營養和代謝活動；（2）加速關節和周圍軟組織修復；（3）緩解關節損傷或術后引起的疼痛；且具有消腫快、傷口愈合好、消除關節粘連、改善關節活動度、促進關節軟骨損傷的自身修復。

參考文獻

[1] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].北京：人民軍醫出版社，2012：1008.

[2] 席紅波，黃立新，王 振. 鎖定鋼板內固定并植骨治療復雜脛骨平臺骨折[J].實用骨科雜志，2009，15（1）：8.

[3] 郭文廣，丁國良，韓唯杰.脛骨平臺骨折的手術治療[J]. 包頭醫學院學報，2007，23（2）：131-132.

[4] 沈楚龍，陳志維，馬洪. 脛骨平臺骨折治療的效果評估[J]. 中國矯形外科雜志，2007，15（20）：1525-1526.

[5] 史厲，王少卿，王松峰，等. 探討應用脛骨近端鎖定鋼板治療脛骨平臺骨折 43 例臨床療效[J]. 哈爾濱醫藥，2010，30（5）：26.

[6] 劉敬峰， 王蕾. 骨科教程鎖定鋼板： 技巧和竅門[J]. 中華骨科雜志，2008，4（1）：57-64.