18例II區(qū)屈指肌腱斷裂的手術療效觀察

摘要：

目的： 探討應用埋結縫合法治療屈指肌腱斷裂的方法和療效。方法： 自2009年1月至2012年6月， 我科對18例24條II區(qū)屈指肌腱斷裂實施改良微創(chuàng)手術即埋結縫合法進行治療，對隨訪病例以TAM 法進行療效評價。結果： 沒有感染及肌腱再斷裂的病例發(fā)生。依照TAM 評價標準，優(yōu)16條， 良5條， 可2條。優(yōu)良率95.8%。結論： 埋結縫合法在防止肌腱斷裂術后粘連，恢復手指功能方面具有一定的積極作用。

關鍵詞：粘連；屈肌腱；斷裂；埋結；縫合

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）06-0194-01

屈指肌腱斷裂吻合術后常常因粘連形成而導致肌腱滑動受限， 從而影響手指功能的恢復。盡可能減少外源性肌腱愈合，促進內(nèi)源性愈合，防止腱周粘連形成， 是近些年手外科領域研究的重要課題之一。自2009年1月至2012年6月，我科對18例24條II區(qū)屈指肌腱斷裂實施改良微創(chuàng)手術治療，療效滿意， 現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料： 選擇符合以下標準的病例進行處置和觀察： 受傷至就診時間小于6 h， 肌腱無明顯缺損， 不伴有其他損傷如指骨骨折或主要血管神經(jīng)損傷等。本組18例24條屈指肌腱， 男12例， 女6例。年齡17～ 66歲， 平均27歲。分別發(fā)生在示、中、環(huán)、小指， 依次為7條、6條、6條、5條。損傷類型： 刀割傷8例，玻璃割傷5例，電鋸傷3例，鐵片劃傷2例。受傷至手術時間1～ 7h， 平均3 h。

1.2 手術方法： 所有病例均予以急診手術。手術在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉、氣囊止血帶壓力40Kp下進行。麻醉生效后先行創(chuàng)口清創(chuàng)， 常規(guī)消毒鋪單。沿原傷口并且可根據(jù)情況適當擴大切口，顯露肌腱遠、近斷端，必要時另作切口尋找及顯露回縮的近斷端肌腱。配合屈指屈腕等動作，在傷口處暴露肌腱的遠近斷端。注射器針頭貫穿肌腱臨時固定，保證肌腱遠、近斷端顯露長度≥10 mm 以便于吻合。雙氧水、洗必泰及生理鹽水先后浸泡及沖洗創(chuàng)口后，將肌腱整理平順避免扭曲，休整斷端使之整齊。先以6～7/0絲線行斷端一周連續(xù)或間斷內(nèi)翻縫合，使之成為一條連續(xù)的肌腱后，再以3/0絲線“埋結縫合法”縫合兩斷端，具體方法為：于肌腱近斷端掌側(cè)約5～10mm做一長約3～4mm縱形切口，深約2～3mm。牽開肌腱切口，靠近該切口遠端深面由里向外橫行進針從一側(cè)側(cè)方出針，然后按照改良Kessler法縫合至遠斷端，再縫回至近斷端時從肌腱切口另一側(cè)的掌側(cè)面出針，最后從該側(cè)肌腱側(cè)方由外向里橫行進針于肌腱切口內(nèi)出針。維持肌腱斷端適度張力，于肌腱切口內(nèi)完成縫線打結，剪線后將該線結壓倒埋于肌腱切口內(nèi)，以6～7/0絲線連續(xù)縫合肌腱切口。完成肌腱吻合后，對于腱鞘損傷不嚴重者，以6～7/0絲線間斷外翻縫合腱鞘。放松止血帶，仔細止血，再次以洗必泰及生理鹽水浸泡沖洗創(chuàng)口后，關閉切口，常規(guī)留置引流條。包扎切口后以背側(cè)石膏托固定傷肢于屈腕30度，掌指關節(jié)及指間關節(jié)自然屈曲位。術后24～48小時拔出引流條，術后第5天已過創(chuàng)傷反應性水腫高峰期[1]，在手術醫(yī)師指導下進行有控制的主動伸指及被動屈指功能練習，練習時間之余保持石膏固定。4周后去除外固定石膏，輔以熱療、電療以及中藥熏蒸等措施，循序漸進加強功能練習。

術后患者隨訪評價 對隨訪病例以TAM 系統(tǒng)進行療效評價， TAM為遠指間關節(jié) （DIP） +近指間關節(jié) （PIP） +掌指關節(jié) （MP）主動活動度的總和， 正常值為260， 達到正常值80%以上為優(yōu)， 75%以上為良， 50%以上為可，50%以下為差[2]。

2 結果

麻醉及手術持續(xù)時間40min～ 130min， 平均70min。 2例2指切口二期愈合，其余病例切口均一期愈合，無感染病例發(fā)生，所有病例均拆線后離院。隨訪時間5～ 22個月， 平均14個月，依照TAM 評價標準，優(yōu)16條， 良5條， 可2條。優(yōu)良率95.8%。至隨訪結束無肌腱二次斷裂病例出現(xiàn)。評價為可的病例均為肌腱挫裂明顯的電鋸傷。

3 討論

肌腱斷裂吻合術后預防粘連一直以來都是手外科領域研究的重點和難點之一。從前認為肌腱本身沒有愈合能力，肌腱斷裂必須通過外周血供侵入來獲得斷腱的愈合，即所謂的外源性愈合，如此則肌腱粘連不可避免。近些年的研究表明，在沒有外源性愈合參與的情況下，肌腱通過自身的增殖和修復也可達到完全愈合，即所謂的內(nèi)源性愈合。依據(jù)此理論，當前該領域研究的熱點問題之一即為：如何盡可能減少或阻斷外源性愈合途徑，而促進其內(nèi)源性愈合，從而達到減少或消除腱周粘連的發(fā)生[1，3]。

本方法縫合時線結不留置于斷端，不存在影響斷面愈合的可能性。再者，本方法將線結埋入吻合面近端健康肌腱內(nèi)，使肌腱表面也無較大的線結，這必將利于肌腱的滑動，也更加減少了周邊組織與線結發(fā)生粘連的機會。雖然需另作肌腱切口，但是該切口位于肌腱掌側(cè)且較為表淺，其損傷較小，也鮮能破壞肌腱血運。因此本方法以較小的代價換來了肌腱表面的光滑無礙，利于手指早期進行功能訓練，進而更加減少了肌腱粘連發(fā)生的機會。

本組采取埋結縫合法治療肌腱斷裂其中優(yōu)16條， 良5條， 可2條。優(yōu)良率95.8%。說明此方法在防止肌腱斷裂術后粘連，恢復手指功能方面具有一定的積極作用。當然，本研究中入選的病例相對較為單純，數(shù)量也很有限，并且本研究只采取了一種縫合方法，而臨床和實驗中修復II區(qū)屈肌腱的縫合方法包括鎖扣式和握持式兩種，尚有聯(lián)合應用的實驗研究[3]。因此本方法仍需在以后積累大量且復雜的病例進一步觀察與分析。

參考文獻

[1] 陳聚伍，譚洪宇，鮑恒，等. 拇長屈肌腱斷裂修復方法選擇的探討[J].中國矯形外科雜志，2005， 13（18）：1400-1411

[2] 孟朝中，劉全祥，任延輝，等.II區(qū)屈指肌腱切割傷的改良微創(chuàng)治療[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（8）：711-712

[3] 陳建海，姜保國，傅中國，等.屈肌腱愈合早期在曲線模型中生物力學變化的實驗研究[J].中華外科雜志，2005，43（4）：243-246