病案3日、7日歸檔情況分析

作者簡介：福建醫科大學附屬三明第一醫院病案科 學歷：大專

【中圖分類號】

R197 【文獻標識碼】A 【文章編號】1002-3763（2014）06-0271-01

病案歸檔的及時性是病案科工作的重點和難點，長期以來，由于病案延期歸檔的現象普遍存在，嚴重影響了病案信息的及時統計與有效利用，也給醫院及病案管理人員帶來了不必要的被動甚至糾紛。等級評審（C）條款要求：患者出院后住院病歷在7個工作日之內回歸病案科需達≥90%；（B）條款要求：患者出院后，住院病歷在3個工作日之內回歸病案科需達≥90%。目前我院規定各臨床科室患者出院后，住院病歷在7個工作日之內回歸病案科要達100%，并力爭達到（B）條款要求。針對這一情況，我院采取了一系列行之有效措施，出院病案3日、7日歸檔率有了大幅度的提高，本文通過對我院5-12月期間出院病案3日、7日歸檔情況進行了對比分析。

1 資料來源與方法

資料來源于我院2013年5月至2013年12月期間的電子病案首頁中病案歸檔管理系統，數據準確可靠。方法針對5-12期間出院病案3日、7日歸檔情況進行了對比分析。具體數據詳見附表。

2 結果

從附表中可以看出，出院病案3日、7日歸檔率明顯有了大幅度的提升，5月份至12月份3日歸檔率由16.44%提升至55.24%；7日歸檔率由55.94%提升到97.57%。9月-12月歸檔率分別是95.28%、96.08%、97.72%、97.57%已達（C）標準。體現了持續改進的效果，有效地保障了出院病案歸檔的安全性、時效性；為達到等級醫院評審要求，提供了有效的保障。

3 討論

3.1 病案延遲歸檔的問題與原因

3.1.1 監督管理機制不健全和思想認識不夠 醫院各級領導對病案管理重視程度不夠，對病案歸檔、管理流通機制尚未完善；臨床科室對病案書寫質量、病案管理、病案歸檔時間等在思想上意識淡薄，表現出拖拉、馬虎、草率的工作作風；各科室沒有指定專人負責督促工作的完成情況等。

3.1.2 臨床醫師日常工作繁忙 臨床科室收治病人數量多，外科手術開展量大；住院醫師要承擔看門診、查房、開展手術等任務，事務瑣碎繁忙，導致他們無暇顧及病案書寫、整理工作，病歷書寫不完整或錄入錯誤、缺項、漏項等；上級醫師、科主任需要對病案簽字，而上級醫師因為看門診、做手術、科研、外出開會等事務較多，導致一部分病案書寫完畢后不能及時簽字，延誤歸檔時間；一些特殊病例如死亡病例需要死亡討論時常常用因為上級醫師等相關人員不能及時到位而延誤時間。

3.1.3 護理人員配備不夠和責任心不強 病人住院期間護理記錄單、醫囑執行單、體溫單等系列由護理人員承擔填寫的內容常常由于護理人員護理工作量大、工作繁瑣或部分護理人員責任心不強導致不能及時完成，而至在科室滯留時間過長。

3.2 病案歸檔工作改進措施

3.2.1 醫院各級部門提高病案管理重視程度 醫院醫療管理部門把病案管理作為衡量科室醫療服務質量的一個重要環節。作為醫療行政職能科室通過院周會和定期召開住院醫師會議，充分講解病案延遲歸檔的現狀及分析帶來的不良后果。在病案管理方面督促臨床科室做到“及時填寫、及時整理、及時提交”的工作作風。各個科室指定專人負責，把病案歸檔的管理細則落到實處。對于完成良好的科室給予經濟獎勵，對于不履行的科室通報批評和經濟處罰。

3.2.2 質控科成立品管小組 為更好的落實病案管理的各項工作，質控科應成立品管小組，其職能之一是對出院病案進行回收監控、質量抽查及提供病案質量反饋意見。品管小組須對所有科室進行分類，把出院病案歸檔時間最長、最慢或最少的科室重點剔出，約談這些科室的科主任、科秘書、主管醫師，護士長、主要錄入人員，科室骨干等，共同探討病案延遲歸檔的原因，提出解決問題的可行性方案，共同做好病案歸檔工作。

3.2.3 加強病案科與其它科室工作交流 加強病案科工作與臨床醫療工作的協調，拓寬病案科管理人員與臨床醫師的聯系渠道，病案管理人員運用病案歸檔管理系統，實時下發病案催收通知，同時臨床科室也可通過歸檔管理系統，了解本科室病案歸檔實際情況，便于自查，互相督促病案及時歸檔。

3.2.4 改善病案管理軟件 病案管理軟件的改進對病案管理質量的提高有重要意義。由于我們醫院2013年5月才開始起用新的電子病案首頁信息系統，技術上不夠完善，導致工作效率低，出錯率較高，因而在病案管理過程中降低工作難度，減少工作量，優化病案管理工作流程，促進病案流通管理系統的流暢性，顯得尤為重要，臨床醫師與信息科及電子病案工程師應經常溝通聯系，共同解決系統問題，使系統更加完善、更加符合本院的實際工環境，提高工作效率。

參考文獻

[1] 唐紅，季小波，魏智，等.病案歸檔的回顧性調查[J].中國病案，2013，14（5）：5-7.