集束干預策略對RICU多重耐藥菌預防感染的效果分析

摘要：

目的：探討集束干預策略在預防RICU多重耐藥菌感染中的效果，為預防及控制RICU多重耐藥菌感染和醫院感染提供科學的臨床依據。方法：采用回顧性調查方法，對2012年1月至2013年12月RICU多重耐藥菌感染資料進行收集匯總分析。結果：2012年1月至2013年12月共收治攜帶多重耐藥菌患者115例，其中2012年收治75例，醫院感染發生率為66.7%；2013年收治40例，醫院感染發生率為42.5%；醫院感染發生率呈下降趨勢。結論：實施集束干預策略能使多重耐藥菌醫院感染發生率得到有效控制。

關鍵詞：多重耐藥菌；醫院感染；集束干預策略；護理管理

Abstract：

Objective To investigate the role of cluster intervention strategy on preventing multi drug resistance bacteria infection in RICU.In order to provide clinical basis for the prevention and control of multi drug resistance bacteria infections as well as hospital infections.Method Retrospective method was used to collect and analyze the material of multi drug resistance bacteria infections in RICU from January 2012 to December 2013.Result 115 Carriers of multi drug resistant bacteria were treated in RICU from January 2012 to December 2013， in which 75 were admitted in 2012， the incidence of nosocomial infection was 66.7%； 40 patients in 2013， the incidence of nosocomial infection was 42.5%，symbolizing a down trend. Conclusion the implementation of cluster intervention strategy can reduce the occurrence of nosocomial infections by multi drug resistant bacteria.

Key words：Multi Drug Resistant Organisms Nosocomial Infection Cluster Intervention Strategy Nursing Management

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）06-0284-02

近年來，隨著抗生素的廣泛應用，細菌耐藥性不斷增加，并逐漸呈現多重耐藥和泛耐藥的特征，引起醫學界的廣泛關注[1]。多重耐藥菌（Multi Drug Resistant Organisms， MDRO）主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌，現已經成為醫院感染的重要病原菌，不僅增加了患者的住院費用[2]，也延長了住院時間，增加患者的病死率[3]。因此，如何有效控制MDRO的院內感染率已成為刻不容緩的問題。呼吸重癥監護病房（respiratory intensive care unit，RICU）是重癥患者集中治療的特殊場所，由于大量應用廣譜抗生素以及實施各種有創操作，耐藥菌的發生率明顯高于普通病房，其死亡率也明顯升高[4]。為有效降低MDRO的感染率，自2012年01月始，我科采用集束干預策略規范護理管理措施進行干預，取得了較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：從2012年1月至2013年12月RICU中入住RICU并攜帶多重耐藥菌患者共115人次為研究對象，其中男77例，女38例；年齡80.48±8.32歲。所取標本來自于患者的痰液、血液、傷口的分泌物、中段尿液等。鑒定細菌種類采用法國生物梅里埃公司的VITEK-AMS系統，同一名患者同一個部位所取的標本培養出相同種類的細菌（>2次）則認定為同一株細菌，不作為細菌株數重復計算。多重耐藥菌判斷標準 按照2010年美國等國家針對多重耐藥菌共同提出的關于多重耐藥菌國際標準化定義建議（草案）[5]進行。

1.2 統計方法： 通過SPSS 17.0版本（SPSS Inc.， Chicago， IL， USA）。持續變量用均數±標準差表示。卡方檢驗用于二分類數據比較；兩組樣本均數比較采用t檢驗，P值<0.05認為具有統計學意義。

1.3 運用集束干預策略規范護理管理措施

1.3.1 執行耐藥菌監測報告制度：監測報告是早發現、早隔離、早治療的基礎，微生物室一旦鑒定多重耐藥菌陽性，及時電話和網報給科室和醫院感染管理辦公室。感染管理專職人員在獲得相關信息后，立即與RICU指定醫院感染兼職護士一同進行調查分析，了解感染多重耐藥菌的病人病史、病情及疾病的發展變化，感染發生時間，應用抗生素種類、數量及時間和藥敏結果等。同時，對可疑的物品及環境進行生物學采樣培養，調查是否存在環境污染。與醫護人員共同分析病情和調查結果，RICU護士在院感專職人員的指導下進行消毒隔離，預防感染的傳播。

1.3.2 建立培訓制度： 將MDRO的相關知識作為醫護人員培訓的必修課，定期通過多種途徑進行強化培訓和指導，提高對MDRO的認識，掌握MDRO感染的隔離、防護、消毒及合理使用抗菌藥物等預防控制方法，并進行定期考核。

1.3.3 隔離： 接觸是引起MDRO擴散的主要原因之一，因此，采取嚴格隔離來控制MDRO的爆發流行是非常有必要的。當然，應當首選單間隔離，或將同類MDRO感染或攜帶患者置于同一房間，如果隔離房間不足，則考慮床邊隔離，并且避免將采取床邊隔離的MDRO患者與免疫功能低下、有開放傷口等患者同置一房間，醫療用具如血壓計、體溫表等需固定使用，并且明示隔離標記；另外感染患者的病歷夾、住院一覽表和床頭均以“藍色小手”牌做標識，隨時提醒醫護人員提高防護、隔離意識；同時要引起家屬的足夠重視，減少探視與陪護，限制無關人員出入病房，隔離標識統一要求制作，不僅易于醫護人員掌握，而且能避免患者及其家屬的猜測、恐慌。

1.3.4 嚴格執行無菌操作： 在實施診療護理操作時，當接觸到多重耐藥菌感染患者傷口、粘膜、血液和引流液、分泌物、痰液、糞便時，護理人員要嚴格遵守無菌技術操作規程。當需進行兩項或兩項以上操作時，應遵循先上后下，先進行無菌操作、再進行污染操作的原則，在進行侵入性操作，特別是中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應當避免污染；同時拔除不必要的導管，減少感染的危險因素，一旦高度懷疑導管感染應立即拔除導管，取導管尖端和血液送細菌培養；各項護理操作盡量專人集中進行，避免分散操作加大感染流行的風險，節約護理操作時間。盡量使用一次性醫療用品，患者床頭單獨備免洗手消毒液一瓶，供醫務人員操作后及時消毒，交接班和做各種操作時均先進行沒有感染的患者，最后做隔離患者，避免感染的進一步傳播。病室內配備空氣凈化器，保持空氣新鮮，定時通風換氣，患者用后的被服單獨裝入雙層醫療垃圾袋送洗。醫護人員接觸患者后所產生的垃圾和患者自身產生的垃圾均應視為醫療垃圾，應用雙層黃色垃圾袋密閉并外貼上感染性垃圾標識送到指定的地點。

1.3.5 加強診療環境衛生管理： 科室患者床單元所有的物體表面、設備設施表面，包括血壓計、聽診器、體溫表、手電筒、輸液架等專人專用，每天進行清潔和擦拭消毒，使用過的抹布、拖布必須消毒處理后懸掛晾干備用。其他不能專人專用的物品如輪椅、推車等，在每次使用后必須消毒。

1.3.6 嚴格執行衛生手消毒管理制度： 洗手是控制感染的有效措施，醫護人員手的清潔消毒是否符合衛生部的衛生學標準，直接影響醫院感染的控制效果。因此，醫務人員對患者實施診療護理活動過程中，應當嚴格遵循醫務人員洗手及衛生手消毒管理制度對患者實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后，以及從患者的污染部位轉到清潔部位實施操作時，都應當進行手部消毒，并嚴格按六步洗手法洗手或用快速手消毒劑擦手。配備完善的洗手設施及工具增加醫護人員洗手的依從性，如：滅菌洗手液、干手紙、手消毒液等。

1.3.7 加強探視管理：探視是患者家屬之間相互感染傳播的重要途徑，在探視時，指導家屬在接觸患者前后嚴格進行手消毒。同時應加強與患者家屬溝通，加強健康教育宣教，，要反復多次向患者及家屬講解洗手的重要性，提供洗手設施或手消毒劑，取得理解和配合。

1.3.8 提高洗手依從性： 在每個床尾放置快速手消毒液，規范洗手技術，改善洗手設施，張貼洗手示意圖于每個洗手池旁，既有利于學習又起提醒作用，洗手池旁配有足夠的抗菌洗手液，并備有擦手紙巾。所有治療車備有快速手消毒劑，并在提供洗手消毒液的同時提供手護理霜加強手部護理，以提高醫務人員洗手的依從性。

1.3.9 合理安排護士： 因為患者危重、護士人數少工作忙，所以在護理人員配備問題上，護士長在現有的人力資源基礎上進行科學的分配，每天進行彈性排班，以減輕護理人員工作強度，還有對于有多重耐藥菌感染的患者，安排相對固定的護士護理。

1.3.10 做好細菌監測： 為監督檢查科室消毒隔離工作是否合格，每月都要進行手、物體表面及空氣的培養。每次采用均采取隨機、多元化，如手培養采樣包括護士、醫生、護工、保潔、實習生、病人、家屬等。空氣培養包括病房、治療室、處置室等。物體表面采樣時包括治療用品、病人及工作人員的生活用品、公共區域及用品等。一旦出現采樣不合格，立即組織全體人員分析原因、制定整改措施、并再次復查。

2 結果

2.1 臨床一般資料分析

表1 2012至2013年RICU攜帶耐藥菌患者一般情況

表1顯示，2012至2013年RICU攜帶耐藥菌患者一般情況數據統計P>0.05，無統計學意義

2.2 耐藥菌的攜帶情況和院內感染對比

表2 耐藥菌的攜帶情況和發生院內感染對比

表2顯示，2013年收治攜帶耐藥菌患者院內感染發生率為42.5%，明顯低于2012收治攜帶耐藥菌患者院內感染的發生率66.7%，P<0.05，有統計學意義

2.3 臨床相關處置情況對比

表3 患者相關處置情況比較分析

表3顯示，2012至2013年RICU攜帶耐藥菌患者相關處置情況數據統計P>0.05，無統計學意義

3 討論

隨著廣譜抗生素的過度應用，各種多重耐藥菌隨之產生，給臨床治療帶來很大的困擾。重癥監護病房是醫院內比較容易發生多重耐藥菌感染的科室之一。主要是由于重癥監護病房收治的患者病情較重，機體的免疫功能低下，且氣管插管、氣管切開、呼吸機輔助通氣、深靜脈置管、留置胃管尿管等侵入性診療措施的廣泛應用，給細菌的入侵提供了有利條件。對于重癥監護病房多重耐藥菌感染的預防和控制，有針對性的護理策略起到了至關重要的作用。本研究中，在2012與2013年度所收治攜帶MDRO患者一般情況及臨床相關處置相似的情況下，2013年MDRO導致的醫院感染發生率明顯低于2012年度，提示我科運用集束干預策略規范護理管理措施能有效預防MDRO醫院感染的發生。

集束干預策略的意義

在集束干預策略源于循證醫學的理念，集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患，是有效實施“循證實踐指南”的一種方法。由美國健康研究所（the institute for health care improvement， IHI）首先提出，其目的在于幫助醫務人員為患者提供盡可能優化的醫療護理服務[6]。集束干預策略是一種有效的醫療方法，同時也是危重癥醫療質量管理理念的一種體現，強化了“指南”實施過程，將分散的治療護理方法歸納、系統化，并促進不同部門間的合作，填補了“指南”與臨床實踐的間隙[7]。我科在以病區為主導，多部門合作的基礎上采取集束干預策略，以往醫務人員預防MDRO院內感染的意識較為薄弱，通過定期強化培訓，理念得到更新，主動遵照MDRO感染質量控制小組制訂的MDRO感染管理的規章制度及防控措施實施各項工作，強化手衛生，做好各項預防措施，合理用藥，MDRO感染發生后，及時進行隔離，并嚴格實施隔離措施，取得初步成效，病區MDRO院內感染率有明顯下降，因此，運用集束干預策略進行MDRO感染的預防是有必要的，根據《MDRO醫院感染預防及控制技術指南》，將多項措施加以歸納，系統化，形成“集束”的具體內容，并且加強了相關部門之間的聯系，共同協作，從而增進管理效果。

集束干預對耐藥及醫院感染的影響

MDRO導致醫院感染的因素既有內源性，也有外源性，一旦出現，預后很難預測，并且患者的病程將延長，治療費用增加，治愈率降低，甚至可導致醫患矛盾增加。運用集束干預策略后，醫務人員積極主動參加相關培訓，對MDRO感染的防控認知上了一個新的臺階，認真對待手衛生，過去往往是更注重自我保護，在接觸患者體液、血液、排泄物等后以及診療或護理活動結束后及時進行手衛生，但在接觸患者、進行操作前或接觸兩個患者之間手衛生執行率不高，而醫務人員通過定期培訓，以及科室院感質控護士及醫院感染管理科的跟蹤督查及考核，手衛生觀念得到強化，同時床邊配備的手衛生設施不斷完善，操作前手衛生執行率也得到提高；床位護士認真執行MDRO感染的終末處理，正確采集各種標本送檢；此外，床位醫生規范用藥，合理使用抗菌藥物；醫院嚴格執行臨床抗菌藥物處方審核制度，醫院感染管理科對使用三聯抗生素的患者進行審批，正確指導臨床合理使用抗菌藥物，有效避免MDRO感染爆發。集束干預策略提高了醫療護理水平，并將醫療護理質量管理的理念融于其中，不僅改善了患者預后及醫療護理服務質量，還帶動了整個學科的發展。

綜上，RICU由于是重癥呼吸系統疾病患者集中的特殊環境，耐藥菌，尤其多重耐藥菌院內感染發生率高，本研究采取集束十預策略可加強醫院對多重耐藥菌感染的防控，督促各部門各科室聯動合作，明確醫護人員職責，有效降低RICU耐藥菌醫院感染發生率。

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