21世紀以來中國學術界關于美國醫療保障制度研究的新進展

　　摘要：美國的醫療保障制度與其他國家不同，實行私人和政府共同承擔的醫療保障模式，具有特殊的特點和問題。對美國醫保制度的研究有助于我國的醫療改革。
　　關鍵詞：美國 醫療保障制度；構成；特點； 問題
　　美國的醫療保障制度全稱為醫療保險以及補充性的醫療保險。我國學術界對美國醫療保障制度及其改革的研究成果多數出現于二十世紀80年代以后。中國的美國史研究中，有關美國醫療保障的專著很少，只有武漢大學張奇林教授的《美國醫療保障制度研究》，其它的多為散落在各類歷史刊物及通史教材中的學術論文和專章論述。
　　一、關于美國的醫療保障制度確立的時間
　　這一問題，學術界存在一定的爭議。高連克認為1935年8月14日，羅斯福總統簽署了《社會保障法》，第6章主要內容就是公共衛生工作，可以認為1935年是美國醫療保障制度確立的時間。張奇林卻認為《1935年社會保障法》（Social Security Act，1935）并沒能將醫療保障的內容納入進來，所以不能作為確立的時間。大多數學者則認為1965年，美國國會通過了醫療照顧（Medicare）和醫療援助（Medicaid）兩大公共醫療保障計劃，標志著美國政府全面干預醫療保障事務的開始。
　　二、關于美國醫療保障制度的構成
　　1965年之前，美國主要實行私人醫療保險制度，在美國的國家醫療保障制度確立以后，私人醫療保險仍然起著很大的作用。國家醫療保障制度以醫療照顧制度（Medicare）和醫療救助制度（Medicaid）為主，這類醫療保障主要向老人、兒童、殘疾人、低收入群體等提供。
　　私人醫療保險是美國主要的醫療保障方式，是由私人或社會組織舉辦的商業醫療保險，可以分為盈利和非盈利兩種，主要由商業保險公司向公司、在職人員、家庭等提供。另外還有補充性的醫療保險，可以隨意加入，加入者無論就診與否，每年都要交納60美元。
　　三、美國醫療保障制度的特點
　　美國是世界上實行市場主導型醫療保障體制國家的典型代表，具有混合性、市場化、覆蓋面低、高投入低產出等特點。
　　（1）混合性。非營利機構、營利機構和政府機構都發揮著重要的作用，密切合作；公共和私人健康保險計劃交織著一起。
　　（2）市場化。美國是市場主導型醫療保障模式的典型代表。
　　（3）覆蓋面低。首先，美國現行的醫療保障制度主要覆蓋65歲以上的老人，這僅僅占美國總人口的40%。其次，強調個人自由與個人選擇，主要依靠市場機制調節。
　　（4）高投入低產出。即費用高昂但效率卻不高，而這也是歷屆政府不斷進行改革的重要原因之一。
　　另外，丁純認為美國的醫療保障制度還具有私人保險為主和由雇主提供的醫療保險，與就業崗位密切聯系的特點。
　　四、美國醫療保障制度存在的問題
　　美國醫療保障制度存在的問題主要是費用增長、效率不高、覆蓋面低等。
　　（1）費用增長、效率低問題
　　張桂林、李長明認為醫療費用特別是醫院服務費的增加成為主要問題。馬玉杰、李家興認為由于老年人口逐漸增多以及生物藥品及大型診療設備的研發增加了醫療費用。薛新東認為美國醫療費用開支的上漲是由于醫療技術進步、管理復雜及防御性醫療等原因造成的。
　　（2）覆蓋面不高問題
　　丁純認為美國保障制度低醫療覆蓋和不足保險是由于一部分美國人不愿意引進全民醫療保險制度，認為醫保是個人的事。美國民眾的收入和貧富差距懸殊，導致了在醫療保險方面的可及性差異。中產階級所享有的醫療保險，大多與就業崗位密切相連，變動或失去工作，就失去醫保。
　　高連克認為，由于美國醫療保障制度的資金主要來源于聯邦政府的稅收或稅收減免，政府實際上成了最終的“付費人”，民眾承擔著極其有限的責任。
　　五、解決措施
　　針對以上問題，美國歷屆政府都進行了有效的嘗試。
　　（1）針對醫療費用高、效率低
　　1993年9月，克林頓向國會提出醫療保障制改革方案：①實行在政府管理下的人人享有醫療保障的計劃，保險費由政府、企業和個人共同負擔。②對醫療保險領域實行政府干預。③政府增收少量的煙酒稅，以彌補政府在醫療保健方面的開支。這一方案最終以失敗告終。
　　奧巴馬上臺后也針對這兩方面的問題進行了改革，包括：①加強商業保險市場監管。②建立相關風險分擔機制。③建立保險交換機制。
　　（2）針對醫療覆蓋面低
　　杜魯門認可了全民健康保險議案，但結果卻失敗了，同時1949-1950年，杜魯門提議將聯邦保障機構提升為內閣的一個部，也遭到了國會拒絕。
　　九十年代以后，克林頓政府進行了旨在建立全民醫療保障的改革嘗試，制訂了擴大醫療保險覆蓋面《醫療保障法案》，該法案于1993年9月22日正式遞交國會，但未獲成功。
　　小布什上臺后，美國的醫療保障制度到了非改不可的地步。2003年11月，美國國會參議院通過《醫療照顧計劃處方藥改革法案》。但這一改革在推進全民醫保方面比克林頓時期后退了。
　　奧巴馬政府推行了一下措施：①確定新的保險給付標準。 ②實施個人強制投保和政府補貼保費機制。③強化雇主投保要求。
　　六、啟示
　　大部分學者認為進行醫改應該從以下三個方面著手即（1）明確政府責任，實現政府與市場機制有效結合；（2）堅持效率的同時要兼顧公平；（3）醫療改革必須以健全的法律做后盾。
　　綜上所述，我們可以看出，美國的醫療保障制度經過歷屆政府的改革，已經取得了很大的成就，但很多問題仍未得到根本解決。我們還應該看到，學術界對于美國與其他國家在醫療保障制度及其改革之間的異同方面的研究還比較少，所以美國的醫療保障制度改革這一課題仍有極高的研究價值。
　　（作者簡介：崔志敏（1986-），山東平原人，山東師范大學歷史與社會發展學院碩士研究生