微創顱骨鉆孔引流治療幕上自發性腦內血腫102例分析

【摘 要】目的：總結CT定位下對自發性腦內血腫行鉆孔引流手術的經驗。方法：將2010年1月至2013年1月期間對102例幕上自發性腦內血腫病人（血腫量30- 50ml之間）。采用CT定位的方法進行鉆孔引流術。結果：治療的病人臨床癥狀得到不同程度的改善， 并發癥少，住院時間縮短。結論：微創顱骨鉆孔引流術治療幕上自發性腦內血腫是一種創傷小， 適應癥較寬， 療效較好的手術方法。

【關鍵詞】自發性腦內血腫；顱腦鉆孔引流術；CT定位

【中圖分類號】R651.15 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0003-01

高血壓腦出血是臨床常見的一種急危重癥， 對出血量大的患者。清除血腫方法主要為兩大類， 一類是開顱血腫清除術， 一類是腦內血腫鉆孔引流術。我科觀察了血腫量在30-50ml之間，時間在2010年1月-2013年1月收治的102例高血壓腦出血患者采用CT定位下微創腦內血腫鉆孔引流術的療效。現報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料102 例患者均為2010年1月-2013年1月在本院住院患者， 均行頭部CT檢查確診， 出血量在30-50mL， 出血均集中在基底節及丘腦區。男性59例， 女性43例， 平均年齡52.6 歲， 有明確高血壓病史85例（ 多數未系統治療）。入院格拉斯哥昏迷評分（ GCS） 3-8 分12 例， 9-12分69例，13-15分21例。

1.2 方法 所有患者均在入院后給予控制血壓、通暢呼吸道、靜點止血藥物、脫水降顱壓、預防并發癥等治療，于發病6h后進行CT定位， 按CT定位所指示的體表投影，行腦內血腫鉆孔引流術。操作方法： 按頭部CT所示，選擇最大的血腫層面， 盡量選擇距離腦皮質較近的血腫層面， 在頭皮上劃線定位， 確定鉆孔穿刺點。測定穿刺點至血腫中心的距離。術中盡量避開大血管及腦重要功能區。常規消毒， 多數選擇局麻， 如病人躁動明顯，難以配合，給予全麻。在選定穿刺點處切開頭皮約3.0cm，乳頭牽開器撐開頭皮，電鉆鉆開顱骨，利用尖刀將硬腦膜切開“+”小口， 雙極電凝硬腦膜止血，以帶芯腦室穿刺針破開腦皮層，刺入到血腫中心，10ml注射器抽吸血腫，確定在血腫中心。送入12號引流管向血腫中心方向進入， 緩慢而輕柔的適度抽出液態血液。固定引流管。逐層縫合切口，注入尿激酶2萬U。關閉2h后接密閉引流瓶。每日重復1 次。隔日復查頭部CT指導治療。直到血腫大部清除或超過1周后拔出引流管。術中及術后注意無菌操作。

1.3 治療結果 術后1 周內復查頭部CT，74例患者均在4d內血腫大部分清除， 22例患者6d 血腫大部分清除。術后3周復查，96例血腫全部清除或吸收。隨訪3 個月， 恢復良好75例， 需人顧18例， 植物生存3 例， 死亡6例。無一例發生顱內感染。如圖1所示，為一例右側基底節區腦出血患者，出血量約40ml，給予入院6h后手術治療，術后三天復查頭部CT，血腫已大部分清除，術前患者左側肢體肌力為2級，術后三周患者左側肢體肌力恢復至四級。

2 討論

自發性腦內血腫多數為高血壓動脈硬化引起， 粟粒狀微動脈瘤破裂出血形成血腫。部分病人為凝血功能障礙引起。病人多數為突然發病， 起病急。表現為頭痛， 嘔吐， 偏癱， 失語， 昏迷等[1]。目前， 在臨床治療中幕上血腫量20ml以內可保守治療， 30ml以上可行手術治療，傳統神經外科手術治療腦出血，為徹底清除血腫，減輕血腫給腦組織帶來的壓迫，多采用開顱治療，但此種手術方法創傷較大， 術后腦水腫、血管痙攣無法完全避免， 部分患者術后出現腦梗死， 更增加了死亡風險。而且傳統治療方法費用較高， 給患者及家屬造成沉重負擔。內科治療腦內血腫的吸收一般需3 周以上， 患者一般無法度過如此長的時間。而微創腦內血腫鉆孔引流術創傷小，能最大程度保護未損傷的神經組織，且可以起到充分減低顱內壓的作用，減少血腫帶來的壓迫及降低水腫，減少細胞毒性損害。但準確的定位對手術起到至關重要的作用，CT 定位腦內血腫鉆孔引流術簡便易行， 對手術可起到重要的輔助作用[2，3]。對病人來說可以減少并發癥，縮短病程，有利于患者康復。改善患者生存質量。且此手術費用較低， 適用人群廣。

對術后殘留血腫較多者， 可再次注入尿激酶溶解， 或調整進針方向和深度， 進行再次引流。采用微創顱骨鉆孔引流術清除創傷性顱內血腫應注意其適應證。特定條件下的顱內血腫： 基層醫院由于條件有限，開顱清除血腫受到一定限制。本組病例均在急診手術室進行， 操作簡便， 無須特殊設備及貴重器材。因此， 此法適合平時基層醫院開展，快速清除顱內血腫；一般身體狀況較差， 不能耐受全身麻醉， 經非手術治療后， 血腫沒有增大者， 均可采用微創顱骨鉆孔引流術清除顱內血腫；此外值得注意的是，即使有時血腫量并不多，而患者表現腦水腫較重，出現深度昏迷，甚至腦疝，此時仍建議行開顱血腫清除，甚至去除骨瓣已充分減壓[4]。我們總結腦內血腫微創清除術所治療的病例病死率較傳統治療方法降低15%以上， 患者的生存質量也有了明顯提高。手術最佳時機為腦出血后6-24h，因6h內手術由于破裂的血管閉塞不全，會引起再出血。若6 h內患者出現腦疝等急癥， 則建議開顱手術。若出血量較多， 亦建議行開顱手術。大量的研究和臨床實踐證明： 高血壓腦出血多在20-30 min 內形成血腫且出血已經停止，但血壓較高或經降壓治療后血壓波動較大者， 易出現再出血， 故應控制血壓， 血壓控制在150-160/90-100mmHg為宜。對于突然惡化的患者， 應立即開放引流管， 觀察是否再出血，如出血量較大則考慮開顱手術止血[5]。在此值得提及的是，腦內血腫鉆孔引流術應注意：穿刺部位準確， 避開皮層重要血管及功能區；術中、術后無菌操作及引流管通暢；術后良好的血壓控制， 防治再出血；及時復查頭部CT指導治療；維持酸堿及水電解質平衡， 預防感染及其他并發癥。

綜上所述， CT 定位腦內血腫鉆孔引流術具有操作簡單、安全有效等特點，對患者來說具有創傷小、恢復快，縮短住院時間的優勢，適合廣大醫院推廣應用。

參考文獻：

[1] 王煥明，王少兵，孫榮君.早期微創鉆孔引流治療高血壓腦出血90例臨床分析[J].中國臨床神經外科雜志，2008，13（10）：626- 627.

[2] 閆洪法，何儒鴻，高新疆，等.微創鉆顱清除硬膜外血腫28例報道[J].中國誤診學雜志，2001，1（6）：933.

[3] 趙軍，高新疆，王芳，等.微創顱骨鉆孔引流術清除創傷性顱內血腫188 例[J].人民軍醫，2011，6（54）：509.

[4] 李勇，張文賢.CT定位鉆孔引流治療自發性腦內血腫32例分析[J].牡丹江醫學院學報，2011，2（32）：88.

[5] 梁保中，黃銳，趙穎.CT 定位腦內血腫鉆孔引流術治療腦出血32例臨床分析[J].吉林大學學報[J].2011，5（37） ：800.