腔鏡下下肢靜脈性營養(yǎng)障礙的治療

【摘 要】目的：探討下肢靜脈曲張并發(fā)小腿皮膚營養(yǎng)障礙的腔鏡下深淺靜脈交通支離斷術(shù)的治療效果。方法：回顧分析我院2012年3月—2013年6月收治的下肢靜脈曲張?jiān)斐傻男⊥绕つw營養(yǎng)障礙的27例患者，28條肢體行腔鏡深筋膜下交通靜脈離斷術(shù) （subfascial endoscopic perforator surgery， SEPS）的治療效果。結(jié)果：27例28條肢體術(shù)后創(chuàng)口愈合良好，無感染及出血，術(shù)后所有患肢曲張靜脈團(tuán)消失，局部疼痛緩解，23條肢體內(nèi)踝沉著色素減輕，2條肢體潰瘍在4周至6周內(nèi)完全愈合，無潰瘍復(fù)發(fā)及新潰瘍的形成，術(shù)后無組織水腫。結(jié)論：SEPS術(shù)損傷小，潰瘍愈合快，可有效降低切口并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】下肢靜脈曲張；小腿皮膚營養(yǎng)障礙；腔鏡深筋膜下交通靜脈離斷術(shù)

【文章編號】1004-7484（2014）01-0040-02

下肢靜脈曲張并發(fā)小腿皮膚營養(yǎng)障礙甚至慢性潰瘍是一種常見的外科疾病。目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制包括深靜脈瓣膜功能不全、靜脈壁薄弱及各種原因造成的靜脈壓力增高，尤其深靜脈瓣膜功能不全與其關(guān)系密切。[1]現(xiàn)將我院2012年3月—2013年6月收治的下肢靜脈曲張?jiān)斐傻男⊥绕つw營養(yǎng)障礙的27例患者，28條肢體行腔鏡深筋膜下交通靜脈離斷術(shù)（subfascial endoscopic perforator surgery， SEPS）治療情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2012年3月—2013年6月，我院收治小腿皮膚營養(yǎng)障礙患者27例28條肢體，男19例，女8例，患者年齡48～75歲，平均58歲，病程3～20年。根據(jù)1994年美國靜脈學(xué)會的下肢慢性靜脈疾病的CEAP分類法[1]，達(dá)到Ⅲ級（水腫）3條、Ⅳ級（皮膚色素沉著、濕疹和皮膚硬化）23條、Ⅵ級（發(fā)作潰瘍）2條，其中潰瘍不愈時(shí)間最長達(dá)到4年。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉下，取仰臥位，用紗布墊包裹小盆墊高膝關(guān)節(jié)，取小腿內(nèi)側(cè)脛骨結(jié)節(jié)下8～10 cm脛骨旁3～4cm處作1 cm橫切口，A切口，切開皮膚直至深筋膜下，適當(dāng)分離疏松間隙后置入10 mm腹腔鏡Trocar A ，用轉(zhuǎn)換棒進(jìn)入并分離深筋膜下間隙，形成多個隧道，插入光源，灌注CO2氣體。壓力維持在18 mmHg左右，在攝像引導(dǎo)下于A切口內(nèi)側(cè)旁開 4～5 cm處作同樣皮膚切口B，穿刺進(jìn)入另一10 mm腹腔鏡Trocar B，置入超聲刀或電凝分離鉗，分離和切斷疏松結(jié)締組織，發(fā)現(xiàn)交通支后，對于粗大的交通支使用超聲刀予以逐支離斷。細(xì)小的交通支可用電凝直接離斷，術(shù)后用彈力繃帶壓迫患肢。

2 結(jié)果

27例28條肢體術(shù)后創(chuàng)口愈合良好，無感染及出血，術(shù)后所有患肢曲張靜脈團(tuán)消失，局部疼痛緩解，23條肢體小腿色素沉著減輕，2條肢體潰瘍在4周至6周內(nèi)完全愈合，無潰瘍復(fù)發(fā)及新潰瘍的形成，術(shù)后無組織水腫。隨訪時(shí)間3至18個月，隨訪期間無靜脈曲張及潰瘍復(fù)發(fā)。1條肢體水腫消失，2條肢體水腫緩解不明顯。1條肢體術(shù)后發(fā)生皮下淤血，在1周內(nèi)消失。至胸部皮下氣腫2例。

3 討論

本組28條肢體采用傳統(tǒng)的交通支靜脈瓣膜功能試驗(yàn)，有4條肢體未出現(xiàn)明顯的陽性結(jié)果。靜脈造影是目前判斷交通支的位置和功能最可靠的檢查方法，能為臨床提供準(zhǔn)確、直接的影像資料和手術(shù)依據(jù)。

3.1 下肢靜脈曲張的發(fā)病機(jī)制 下肢靜脈曲張是臨床常見的靜脈血液倒灌性疾病，目前認(rèn)為深靜脈瓣膜功能不全、淺靜脈壁薄弱及各種原因造成的靜脈壓力增高為主要發(fā)病機(jī)制，尤其深靜脈瓣膜功能不全可造成深淺靜脈交通支瓣膜障礙，使其內(nèi)血液倒流，此為臨床上常見的大隱靜脈曲張病人的足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)障礙、色素沉著、瘙癢甚至潰瘍的主要發(fā)病原因。交通支靜脈瓣膜功能不全導(dǎo)致皮膚局部靜脈循環(huán)改變，血氧濃度降低，白細(xì)胞附壁和滲出，發(fā)生炎癥反應(yīng)，致使皮膚營養(yǎng)障礙，發(fā)生靜脈性潰瘍。正確處理靜脈瓣功能異常交通支靜脈能有效治療下肢靜脈曲張并發(fā)足靴區(qū)皮膚的病理改變，有效預(yù)防靜脈曲張和局部潰瘍的復(fù)發(fā)。

3.2 傳統(tǒng)靜脈曲張手術(shù)的局限性及SEPS術(shù)的優(yōu)越性 傳統(tǒng)的大隱靜脈抽剝術(shù)是將大隱靜脈高位結(jié)扎、主干抽剝后加淺靜脈分段剝脫，確實(shí)可治療淺靜脈系統(tǒng)病變及改善深靜脈系統(tǒng)功能。但對伴有深淺靜脈交通支功能不全的患者，由于交通經(jīng)脈往往不是直接連接大隱靜脈與深靜脈，此時(shí)該手術(shù)不能完全解決小腿交通支血液倒流，容易造成靜脈曲張和潰瘍的復(fù)發(fā)而至手術(shù)失敗。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科對50條尸體下肢解剖的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)足靴區(qū)的交通靜脈多分布于小腿下段內(nèi)側(cè)、脛骨后約2 cm處，它們穿出深、淺筋膜后，多在皮下組織形成網(wǎng)絡(luò)，而不直接與大隱靜脈主干相通，從而提出：抽剝小腿下段的大隱靜脈主干，并不能制止深靜脈血液向淺靜脈倒流，更不能消除足靴區(qū)的營養(yǎng)障礙性病變。[2]SEPS術(shù)是在直視下逐個行下肢深靜脈通向大隱靜脈及皮膚的交通支結(jié)扎或離斷術(shù)，效果確切。阻斷功能障礙的交通支靜脈，能使深靜脈向淺靜脈及皮膚血管網(wǎng)逆流的血量明顯減少，小腿肌肉充分收縮后減輕靜脈淤血，恢復(fù)局部微循環(huán)。因深靜脈內(nèi)殘余血量的減少，可進(jìn)一步減少再逆流入淺靜脈的血液，有助于改善局部皮膚微循環(huán)和潰瘍愈合。本組患者1例行單純大隱靜脈剝，術(shù)后5年小腿下段內(nèi)側(cè)皮膚顏色明顯色素沉著，出現(xiàn)皮膚營養(yǎng)障礙表現(xiàn)，保守治療無好轉(zhuǎn)，經(jīng)SEPS術(shù)后一個月局部皮膚顏色明顯轉(zhuǎn)為紅潤。皮膚營養(yǎng)障礙改善時(shí)間方面SEPS術(shù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)靜脈曲張手術(shù)，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上兩者有顯著差異P<0.001。[3]在局部潰瘍復(fù)發(fā)方面SEPS術(shù)也明顯少于傳統(tǒng)靜脈曲張手術(shù)，兩組潰瘍的復(fù)發(fā)率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 < 0.05。[3]同時(shí)SEPS術(shù)具有手術(shù)時(shí)機(jī)靈活、創(chuàng)傷小、切口遠(yuǎn)離病變皮膚、切口不易感染、術(shù)中出血少、皮膚不易壞死等優(yōu)點(diǎn)。其療效確切、創(chuàng)傷小、出血少，在腔鏡放大作用等特有的清晰顯示下操作，更能準(zhǔn)確、完全、徹底切斷結(jié)扎深筋膜下的深淺靜脈交通支，且術(shù)后換藥的費(fèi)用低，可以不必全身使用抗生素，加快了床位周轉(zhuǎn)率，同時(shí)也縮短了病人的治療時(shí)間。

3.3 SEPS術(shù)中注意事項(xiàng)：（1）術(shù)中筋膜下CO2 氣體壓力維持在20mmHg以下，壓力過高導(dǎo)致皮下氣腫；（2）Trocar穿刺一定刺入筋膜下，并且避免損傷肌肉組織；（3）Trocar刺入后轉(zhuǎn)換棒要縱向分離，不要扇形分離，避免交通靜脈損傷出血，影響術(shù)野的清晰度。（4）電凝溫度高易損傷深部組織或神經(jīng)，且對于交通支閉合作用不可靠，易導(dǎo)致出血，產(chǎn)生煙霧影響操作。在內(nèi)鏡下使用超聲刀離斷下肢交通靜脈可靠、不易再出血。（5）盡量不使用鈦夾。使用金屬鈦夾可有異物感、脫落出血，還可能增加感染機(jī)會。

3.4 內(nèi)鏡下超聲刀深淺交通靜脈離斷術(shù)的適應(yīng)證：①存在下肢靜脈性皮膚營養(yǎng)障礙的大隱靜脈曲張；②下肢深淺靜脈交通支逆流存在。

3.5 SEPS術(shù)的禁忌證：①營養(yǎng)不良、心肺功能障礙的患者；②下肢深筋膜下手術(shù)史或反復(fù)感染累及深筋膜下組織，引起深筋膜下明顯粘連；③潰瘍癌變；④患肢動脈閉塞癥；⑤靜脈潰瘍伴周圍皮膚嚴(yán)重化膿感染；⑥皮膚靜脈潰瘍合并骨髓炎。

3.6 并發(fā)癥：①皮下淤血：本組皮下淤血1例，其原因?yàn)楦杏X深淺靜脈交通支較細(xì)而用電凝后切斷，止血效果欠佳所致，之后一律用超聲刀切斷交通支，無皮下淤血發(fā)生。②本組皮下氣腫2例，早期筋膜下CO2 氣體壓力維持在21mmHg，壓力過高導(dǎo)致皮下氣腫，之后壓力控制在18 mmHg左右沒有再發(fā)生皮下氣腫。

總結(jié)SEPS術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：可以精確定位深筋膜下間隙內(nèi)深淺交通靜脈，損傷小，切口小，遠(yuǎn)離病變皮膚，潰瘍愈合快，并發(fā)癥少，縮短住院日，減少醫(yī)療費(fèi)用，但筋膜下CO2 氣體壓力不能過高，切斷交通靜脈時(shí)最好用超聲刀以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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