消化道出血的病因及診治療效觀察

【摘 要】消化道出血按部位分為上消化道出血與下消化道出血。前者系指食管、胃、十二指腸以及肝、膽的出血，后者指空腸以下的出血，人由于器官老化，其生理功能、病理生理以及好發疾病和臨床表現與青中年相比均有其本身的特殊性，人消化道出血常合并心、腦、腎、肺等重要器官病變，這更使病情復雜。近年資料提示上消化道出血的死亡率平均年齡在上升，乃與世界人口老齡化有關。本文將主要探討患者消化道出血的病因及診治療效觀察。

【關鍵詞】消化道出血；病因；

【中圖分類號】R573.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0058-01

消化道出血（gastrointestinal bleeding）是指來自食道、胃、腸以及膽道、胰管等部位的出血。消化道出血是臨床常見嚴重的證候。消化道是指從食管到肛門的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結腸及直腸。上消化道出血是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸，以及胰管和膽管的出血。屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血[1]。

1 消化道的發病機制

1.1 引起出血和影響止血的因素

1.1.1機械損傷 如異物對食道的損傷、藥物片劑對曲張靜脈的擦傷、劇烈嘔吐引起食道賁門黏膜撕裂等。

1.1.2胃酸或其他化學因素的作用 后者如攝人的酸堿腐蝕劑、酸堿性藥物等。

1.1.3黏膜保護和修復功能的減退 阿司匹林、非甾體抗炎藥、類固醇激素、感染、應激等可使消化道黏膜的保護和修復功能受破壞[2]。

1.1.4血管破壞炎癥、潰瘍、惡性腫瘤等可破壞動靜脈血管，引起出血。

1.2出血后的病理生理改變

1.2.1循環血容量減少 人多有心、腦、腎等重要器官的動脈硬化，不太嚴重的循環血容量減少即可引起這些重要器官明顯的缺血表現，甚至加重原有基礎病，引起一至多個重要器官的功能異常甚至衰竭；大量出血則更易導致周圍循環衰竭和多器官功能衰竭。

1.2.2血液蛋白分解產物吸收 含氮分解產物經腸道吸收可引起氮質血癥；以往認為血液分解產物吸收可引起“吸收熱”，現認為消化道出血后的發熱與循環血容量減少引起體溫調節中樞功能障礙有關。

1.2.3機體的代償與修復。（1）循環系統：心率加快，周圍循環阻力增加，以維持重要器官的血流灌注。（2）內分泌系統：醛固酮和垂體后葉素分泌增加，減少水分丟失，以維持血容量。（3）造血系統：骨髓造血活躍，網織紅細胞增多，紅細胞和血紅蛋白量逐漸恢復。

2 患者消化道出血的病因

消化道出血是臨床常見的急危重癥，急性出血病死率約為10%，25%的患者會再出血，其病死率會增加10%。消化道出血的臨床狀態及轉歸取決于出血病變的性質、部位、失血量與速度、患者的年齡及發病前各器官功能狀態。人胃腸道黏膜萎縮，黏膜下血管硬化，各器官儲備功能下降，或同時伴有心、腦、肺、腎等慢性疾病，往往加快出血速度，出血不能控制，并誘發多器官功能障礙綜合征（MODS），使人消化道出血的病死率明顯增高（約為30%～50%） [3]。

常見病因為（1）炎癥因素：炎癥可致胃腸道粘膜水腫、充血、滲出外，還可致糜爛、出血和潰瘍。消化性潰瘍并發的出血人以胃的高位大潰瘍為主要出血原因。（2）機械因素：憩室以十二指腸、空腸憩室并發感染而致粘膜糜爛出血為多見，偶也見于美克爾憩室，胃粘膜異位并發出血；食道裂孔疝滑動型疝因粘膜上下滑動而損傷滲血；食管下端賁門撕裂癥；肛裂等。（3）血管因素：食管靜脈曲張破裂出血：以肝硬化與血吸蟲病性肝纖維化為最常見，其他因素如動脈粥樣硬化、血管發育不良，缺血性結腸炎等。（4）腫瘤因素：常見者有肝癌和淋巴瘤、平滑肌瘤或肉瘤引起出血的也不少見。（5）全身性疾病：心、肝、肺、腎、腦的嚴重病變均可引起應激性潰瘍導致出血。（6）上胃腸道鄰近器官的病變：有膽汁源性出血：主要為出血性壞死性胰腺炎和胰腺腫瘤。（7）藥物因素：患者較多患心、腦血管病變，平素經常服用小劑量阿斯匹林及其他非類固醇等藥物，對胃粘膜有明顯損傷作用，引起粘膜的充血、糜爛或潰瘍并發出血。

3 患者消化道出血的治療

人上消化道出血的治療原則包括：重癥監護；迅速補充血容量，恢復和穩定有效血循環；積極采取止血措施；嚴密防范和處理重要臟器并發癥。

（1）重癥監護：加強護理，禁食，臥床休息，保持呼吸道通暢。吸氧，記錄尿量及排出血量，嚴密觀察神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、膚色、靜脈充盈等情況，有條件者行心電血壓監護，必要時行中心靜脈壓測定[5]。（2）補充血容量：人對缺血耐受力差，補充血容量應更為積極，輸血指征應相對放寬。大量出血后，應盡快建立靜脈通路，盡早輸入足量全血（肝硬化者宜輸新鮮血液）。最好根據中心靜脈壓調整輸液量，避免因輸液過多引起急性肺水腫。對肝硬化患者要提防因輸血過多、增加門靜脈壓力而引起再出血[6]。

（3）止血治療：1）藥物治療：生長抑素（善得定，施他寧）抑制胃酸、促胃液素和胃蛋白酶的分泌，減少內臟血流，降低門靜脈壓力，保護胃黏膜，不良反應較少[7]。抑酸劑（質子泵抑制劑、H2受體拮抗劑）抑制胃酸分泌，降低局部PH值，有利于血小板的聚集和出血部位凝血塊的形成，是大部分上消化道出血最基本的治療手段。

4 結論

綜上所述，人消化道出血具有臨床表現不典型、再出血機會多、易發生多器官損害等特點，且常常成為腫瘤等疾病的診斷線索。臨床治療時常須兼顧止血治療、并發癥治療、原發病治療以及心血管病等伴隨病變的治療。

參考文獻：

[1] 何如. 老年患者消化道出血75例臨床分析[J]. 中國醫藥指南，2013，08：154-155.

[2] 盧晨霞. 老年患者上消化道出血120例臨床分析[J]. 交通醫學，2013，02：188-189.

[3] 李顏屏，劉暉. 老年人消化道出血注射用血凝酶的應用[J]. 中國醫藥指南，2013，17：540-541.

[4] 張渝紅. 對120例消化道出血患者病因的分析[J]. 求醫問藥（下半月），2013，08：69-70.

[5] Ge ZZ，Chen HM，Gao YJ，et al.Efficacy of thalidomide for refractory gastrointestinal bleeding from vascular malformation. Gastroenterology . 2011，12：90-92.